осложненных гипертоническим кризам относятся:
1.острая гипертоническая энцефалопатия
2.острое нарушение мозгового кровообращения
3.внутримозговое кровоизлияние
4.острая сердечная недостаточность
5.острый коронарный синдром
6.острая почечная недостаточность
7.расслаивающая аневризма аорты
8.тяжелое артериальное кровотечение
9.эклампсия
10.феохромоцитома
11.послеоперационное кровотечение
European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут |
|
снижение АД на 15 – 25% |
|
||
|
||
В течение 2 – 6 часов |
|
уровень АД 160/100 мм Hg |
|
||
|
||
Далее |
|
пероральные препараты |
|
||
|
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!
«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, асделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений»
Б. Е. Вотчал, 1964
Снижение АД при осложненном гипертензивном кризе
Госпитализация в блок интенсивной терапии
•контроль АД (мм рт.ст.) и симптомов
•в/в введение подходящего препарата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ишемический |
|
Внутри- |
|
Расслоение |
|
Тромболизис |
|
После |
инсульт |
|
черепное |
|
аорты |
|
(ИМ, ИИ, ТЭЛА) |
|
операции |
|
|
кровотечение |
|
|
|
|
|
|
Не лечить |
Не лечить |
Как можно |
Достаточно |
Сердечные: не |
САД<220, |
САД<180, |
быстрее |
срочно |
лечить |
ДАД<120. |
ДАД<105 |
САД<100 |
САД<180 |
САД<140, |
Осторожно на |
|
(если |
ДАД<110 |
ДАД<90. |
10–15% |
|
переносится) |
|
Иные: |
|
|
|
|
не лечить |
|
|
|
|
<20% АД |
|
|
|
|
до операции |
Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе
Вазодилататоры
•Нитропруссид
•Клевидипин
•Нитроглицерин
•Эналаприлат
•Гидралазин
•Нифедипин
(инфузионный)
Адреноблокаторы
•Лабеталол
•Эсмолол
•Фентоламин
•Урапидил
Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов
•Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид)
•Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин)
•Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол)
•Большое количество ПЭ
•Ограничение к использованию у многих больных
•«Экзотичность»
Парадокс фармакотерапии ГК
вРФ
•Большинство из рекомендуемых в отечественных изданиях неотложных гипотензивных препаратов не соответствуют минимальным требованиям безопасности и доказательности, а в зарубежных – не зарегистрированы в России или слишком дороги!
В/в эналаприлат
Активный метаболит эналаприла
Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг.
Механизм действия:
–блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление
–не возникает рефлекторной тахикардии
При внутривенном введении эналаприлата
–начало эффекта через 5-15 мин после введения,
–максимум действия через 30 мин,
–продолжительность действия - около 6 ч.
Мм рт.ст.
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
Применение эналаприлата
эффективность лечения - 70%
САД
ДАД
0 |
15 |
30 |
45 |
60 |
мин |
Мм рт.ст
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
АД ср
0 15 30 45 60 |
мин |
Достигли критерия эффективности – 55 пациентов Избыточное снижение АДср – 8 Недостаточное снижение АДср – 16