• Многофокусная (“хаотическая”) предсердная тахикардия

При увеличении частоты сердечных сокращений ( ЧСС   ) до 100–250 в мин на электрокардиограмме (ЭКГ) выявляется неправильный ритм с разными интервалами Р–Р. Морфология зубцов Р и продолжительность интервала Р–Q(R) непрерывно изменяются.

В связи с наличием неправильного ритма предсердий и желудочков необходимо проводить дифференциальную диагностику с мерцательной аритмией. При этом в пользу многофокусной предсердной тахикардии свидетельствуют наличие четко очерченных зубцов Р, отделенных друг от друга изолинией, и их меньшая, чем при мерцании частота.

Следует отметить, что в ряде случаев при любой форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ПТ) желудочковый ритм становится нерегулярным за счет функциональной блокады атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) II степени, что ведет к периодическим выпадениям желудочкового комплекса QRS (см.рис).

Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) пароксизмальных тахикардий. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними. Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), а также чреспищеводной стимуляции предсердий.

• Показания к проведению электрофизиологического исследования (эфи)

Показаниями для электрофизиологического исследования (ЭФИ) являются:

• Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.

• Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (ПТ).

• Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения (АВ-проведения) и их возможного участия в возникновении реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ).

• Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.

• Уточнение механизма пароксизмальной тахикардии (ПТ): возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.

 

• Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry

Для реципрокных предсердных или атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных механизмом reentry, характерны следующие признаки:

• Возможность воспроизведения приступа тахикардии при программированной электрической стимуляции ПП или чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) одиночными или парными стимулами при нарастающей по частоте чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции предсердий.

• Возможность прерывания приступа пароксизмальной тахикардии предсердным экстрастимулом, проникающим в "окно" возбудимости с помощью электрической кардиоверсии или подавляющей кардиостимуляции.

Дифференциальную диагностику различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) см.также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные ».

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение синусовой реципрокной пароксизмальной тахикардии

Для купирования затянувшегося пароксизма реципрокной синусовой тахикардии обычно используют вагусные пробы, а также внутривенное введение:

• Аденозина ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп. 2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10 мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора.

• Верапамила струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма или дилтиазема (0.25мг/кг струйно в течение 2-х минут).

• Пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС  (реже используются другие бета-адреноблокаторы).

• Антиаритмических препаратов классов IA и III в общепринятых дозах ( пропафенон в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-рафенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон ( Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5 мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин).

• При их неэффективности прибегают к предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).

Опыт медикаментозной профилактики пароксизмов ограничен. В ряде случаев эффективны:

• Cердечные гликозиды – обычно дигоксин ( Дигоксин ) в дозе 0.25 мг/сут.

• Блокаторы кальциевых каналов - верапамил ( Изоптин , Финоптин ) в дозе 120-480 мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме.

• Бета-адреноблокаторы - атенолол ( Атенолол ) 50-100 мг/сут или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160 мг/сут в 4 приема, метопролол ( Вазокардин , Эгилок) 50-100 мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20 мг/сут, бисопролол ( Конкор , Бисогамма , Коронал ) 5-10 мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы.

• Возможны комбинации дигоксина с малыми дозами бета-блокаторов.

• Радикальное лечение - радиочастотная катетерная модификация синусового узла.