Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств

Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО

А.Г. Мрочек, Д.Б. Гончарик, В.В. Макеев

Оглавление

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой 1

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах. 2

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях 4

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца 4

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии 5

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии 5

Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов 5

Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой 7

Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла 8

Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции. 9

Методика направления больных на имплантацию электрокардиостимуляторов в Минский городской центр интервенционной кардиологии. 11

В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:

Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.

Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях вредна.

Степень доказанности А: рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Степень доказанности С: рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших в разработках рекомендаций.

Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.

Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя клиническое мышление, должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию, преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.

Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами) означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также могут являться следствием брадикардии.

Рекомендации по имплантации постоянных экс у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой Класс 1

1. АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любым из перечисленных состояний:

   1. Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).

   2. Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности: С).

   3. Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).

   4. После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).

   5. Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).

   6. Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВ-блокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень доказанности: В).

2. АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии, независимо от типа и места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).

Класс 2а

1. Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности: В, С).

2. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).

3. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).

4. АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).

Рекомендации по имплантации постоянных экс при хронических двух- и трехпучковых блокадах. Класс 1

1. Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).

2. АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).

3. Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).

Класс 2а

1. Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВ-блокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).

2. Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).

3. Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)

.