лечение жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца с использованием аблации источников аритмогенного субстрата, имплантации антитахикардитических устройств и медикаментозных препаратов

(выдержки)

Новизна предлагаемой технологии состоит в том, что на основании собственного клинического опыта лабораторией нарушений сердечно ритма ГУ РНПЦ «Кардиология» разработана методика комплексного лечения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца с использованием аблации источников аритмогенного субстрата, имплантации антитахикардитических устройств и медикаментозных препаратов.

Медикаментозная антиаритмическая терапия эффективна не у всех пациентов с нарушениями ритма сердца. Прием антиаритмических препаратов может вызывать проаритмогенные эффекты (препараты 1 и 3 класса в группе лиц со структурной патологией).

Катетерные аблации являются эффективным способом устранения аритмогенного субстрата у определенной категории пациентов, в частности у пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца. Показания для выполнения аблации желудочковых нарушений ритма сердца приведены ниже.

Однако катетерная аблация не позволяет устранить аритмогенный субстрат у многих пациентов (эпикардиальная локализация, выраженная структурная патология, множественные источники аритмии, каналопати и другие врожденные проаритмогенные состояния). Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) представляют собой антиаритмические устройства, способные автоматически распознавать возникновение желудочковой тахиаритмии и устранять ее. Имплантация ИКД является высоко эффективной технологией снижения первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смертности, у пациентов, у которых невозможно устранить аритмогенный субстрат при помощи процедуры аблации.

Рекомендуется для использования в кардиохирургических и кардиологических стационарах Республики Беларусь, располагающих оборудованием для выполнения эндокардиальных электрофизиологических исследований и аблации нарушений ритма сердца, и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Показания к выполнению диагностического внутрисердечного ЭФИ/аблации у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

Абсолютные– соответствуют Классу 1 международных рекомендаций.

Относительные– соответствуют Классу 2А международных рекомендаций.

Возможные– соответствуют Классу 2В международных рекомендаций.

1. Показания к внутрисердечному ЭФИ/аблации у пациентов с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией

Пациенты идиопатической ЖТ и/или частой желудочковой экстрасистолией

Абсолютные показания

1. Симптоматичная желудочковая тахикардия (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭС из выносящего тракта ПЖ/ЛЖ, резистентная к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.

2. Эпизоды пароксизмальной недокументированной тахикардии с пресинкопальными и синкопальными состояниями у пациентов с частой мономорфной ЖЭС из выносящего тракта ПЖ/ЛЖ, резистентных к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.

3. Симптоматичная желудочковая тахикардия (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭС из области задней ветви ЛНПГ или из иного эндокардиального источника в ЛЖ, резистентная к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.

4. Симптоматичная или бессимптомная ЖТ, частая мономорфная ЖЭС или длительные непрерывно возвратные эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма с источником в ПЖ или ЛЖ, вызывающих снижение систолической функции ЛЖ и/или усугубляющих проявления кардиомиопатии, резистентные к проводимой медикаментозной терапии.

Относительные показания

1. Бессимптомная устойчивая правожелудочковая или левожелудочковая ЖТ резистентные к проводимой медикаментозной терапии.

2. Симптоматичная ЖТ и/или частая мономорфная ЖЭС из области синусов Вальсальвы, легочной артерии, крупных вен сердца (коронарный синус, большая вена сердца и др.), областей митрального и трикуспидального клапанов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом, блокаторами кальциевых каналов или антиаритмическими препаратами 1 класса.

Не-ишемическая ЖТ и/или фибрилляция желудочков

Абсолютные показания

1. Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти при наличии резистентности к проводимой медикаментозной терапии, плохой ее переносимости или нежелании пациента принимать назначенные препараты.

2. Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry).

3. В качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с имплантированным ИКД, имеющих эпизоды электрического шторма – для снижения числа разрядов ИКД.

4. У пациентов с синдромом WPW в случае, если пароксизмальная ЖТ или ФЖ была вызванная пароксизмом ФП или суправентрикулярной тахикардии.

Относительные показания

1. Симптоматичные эпизоды неустойчивой ЖТ у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти при наличии резистентности к проводимой медикаментозной терапии, плохой ее переносимости или нежелании пациента принимать назначенные препараты.

2. Частая ЖЭС у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти при наличии резистентности к проводимой медикаментозной терапии, плохой ее переносимости или нежелании пациента принимать назначенные препараты.

3. У пациентов с синдромом WPW перед процедурой аблация дополнительного соединения для профилактики пароксизмов ФЖ при наличии короткого эффективного рефрактерного периода дополнительного соединения (< 240 мсек.).

4. Аблация частой ЖЭС у пациентов, у которых тахикардиомиопатия предположительно вызвана частой эктопической желудочковой активностью, симптомы сердечной недостаточности усиливаются у пациента со сниженной ФВ ЛЖ на фоне частой ЖЭС, а также для предотвращения развития тахикардиомиопатии.

Пациенты с ишемической жт

Абсолютные показания

1. Пациенты после ИМ с имплантированным ИКД, у которых отмечаются частые эпизоды мономорфной ЖТ, вызывающие многочисленные разряды ИКД, а также пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ, рефрактерной к медикаментозной терапии или эпизодами электрического шторма, которых не удается избежать несмотря на прием β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов, а также путем адекватного перепрограммирования антитахикардитических функций ИКД.

2. Пациенты после ИМ с имплантированным ИКД, у которых отмечаются частые эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ, частота которой на фоне назначенных антиаритмических препаратов (β-блокаторов) снижается ниже приемлемого диапазона детекции медленных ЖТ и перекрывается с частотой синусового ритма во время физической нагрузки.

3. Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry) у пациентов после перенесенного ИМ.

Относительные показания

1. Пациенты после ИМ с имплантированным ИКД, у которых отмечаются нечастые эпизоды мономорфной ЖТ, для успешного купирования которых требуется ≥ 2 разрядов ИКД, которых не удается избежать путем адекватного перепрограммирования антитахикардитических функций ИКД, и/или приемом β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов, а также нежелании пациента принимать недостаточно эффективные препараты.

Пациенты с эпизодами электрического шторма вследствие рецидивирующей жт

Абсолютные показания

1. Пациенты с эпизодами электрического шторма (ЭШ) без явного структурно заболевания сердца, у которых ЭШ вызывается повторными (или непрерывно рецидивирующими» эпизодами мономорфной ЖТ, несмотря на адекватную седацию пациента, назначение β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов при отсутствии явной устранимой причины. Имплантация ИКД (если ранее не была выполнена) показана данной категории пациентов, даже в случае успешной аблации источника аритмии.

2. Пациенты с эпизодами ЭШ после перенесенного ИМ или с другой кардиомиопатией, у которых ЭШ вызывается повторными (или непрерывно рецидивирующими» эпизодами мономорфной ЖТ, несмотря на адекватную седацию пациента, назначение β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов при отсутствии явной устранимой причины. Имплантация ИКД (если ранее не была выполнена) показана данной категории пациентов, даже в случае успешной аблации источника аритмии.

Относительные показания

1. Аблация показана у пациентов с имплантированным ИКД и ишемической кардиопатией после успешного медикаментозного купирования ЭШ для предотвращения частых эпизодов ЖТ.

2. Показания к диагностическому внутрисердечному эфи у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями Пациенты с подтвержденной ибс

Абсолютные показания

1. Пациенты, пережившие инфаркт миокарда, с сохраняющимися симптомами желудочковых тахиаритмий, свидетельствующими о повышенном риске сердечной смерти: пароксизмальная ЖТ, симптоматические сердцебиения, не объяснимые другими причинами, сопровождающиеся пресинкопальными и синкопальными состояниями.

2. Для решения вопроса о целесообразности проведения аблации документированных эпизодов желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, а также для оценки эффективности выполненной аблации.

3. Для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS неясной этиологии, когда неинвазивные тесты не позволяют верифицировать этиологию тахикардии.

Относительные показания

1. Для оценки риска сердечной смерти у пациентов, имеющих сниженную ФВ ЛЖ (≤ 40%), с перенесенным ранее ИМ (> 40 дней), документированными эпизодами неустойчивой ЖТ на фоне оптимальной фармакотерапии