I. Немодифицируемые факторы риска:

• возраст;

• пол;

• наличие у близких родствен­ников заболеваний, связанных с атеросклерозом (у мужчин моложе 55 лет, у женщин — моложе 65 лет);

• семейная гиперхолестерине-мия.

П. Модифицируемые факторы риска

1. Образ жизни • высококалорийное пита­ние с повышенным содер­жанием животного жира и холестерина;

712

• курение;

• сниженная физическая ак­тивность.

2. Биохимические и физиологичес­кие параметры:

• повышенный уровень хо­лестерина ЛПНП;

• низкий уровень холестери­на ЛПВП;

• повышенное АД;

• повышенный уровень триг-лицеридов;

• гипергликемия, сахарный диабет;

• ожирение;

• тромбогенные факторы;

• повышенный уровень го-моцистеина;

• повышенный уровень С-ре-активного белка плазмы.

Очевидно, что отказ от курения для пациента, страдающего атероск­лерозом, не менее эффективен, чем применение гиполипидемических либо гипотензивных препаратов. Но наилучший результат в профилакти­ке и лечении атеросклероза может быть достигнут при снижении всех факторов риска, выявленных у боль­ного.

Пути коррекции факторов риска. Начинать профилактику и лечение атеросклероза необходимо с измене­ния образа жизни пациента.

▲ Следует объяснить больному не­допустимость курения и настойчиво добиваться полного отказа от курения.

• Предложить уменьшить упот­ребление или исключить из пищи продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами. Объяснить пользу полиненасыщен­ных жирных кислот (ПНЖК), осо­бенно ПНЖК п-3 семейства, содер­жащихся в большом количестве в мя­се и жире рыб. Обогатить рацион питания клетчаткой, содержащейся в злаковых культурах, и продуктами, богатыми природными антиоксидан-тами: а-токоферолом, Р-каротином и витамином Е.

• Для определения избыточной массы тела использовать индекс

Кетле. Индекс массы тела менее 25 соответствует норме. При индексе более 25 избыточная масса тела под­лежит коррекции путем снижения калорийности пищи и увеличения физической активности.

▲ Независимо от того, страдает больной ожирением или нет, с уче­том степени ишемических проявле­ний рекомендуется регулярное вы­полнение физических упражнений. Предпочтительными являются аэ­робные физические нагрузки на све­жем воздухе: ходьба, плавание, вело­сипед, лыжи и пр.

Коррекция биохимических изме­нений:

• лечение гиперхолестеринемии;

• коррекция повышенного арте­риального давления.

На основании результатов, полу­ченных в ходе проведения Hyperten­sion Optimal Treatment (HOT) Study, оптимальным уровнем артериально­го давления, максимально уменьша­ющим риск сердечно-сосудистых за­болеваний, считается систолическое АД менее 139 мм рт.ст. и диастоли-ческое АД — менее 83 мм рт.ст. Ле­чение гипертонии начинают с общих рекомендаций, таких как нормализа­ция массы тела, регулярные физи­ческие нагрузки, уменьшение упо­требления алкоголя, соли (менее 4 г в день), отказ от курения, употребле­ние в пищу продуктов, богатых кали­ем и витаминами. Лекарственная те­рапия гипертонии при атеросклерозе предполагает использование инги­биторов ангиотензинпревращающе-го фермента, антагонистов кальция, а-блокаторов и антагонистов ангио-тензина II. Тиазидовые диуретики и (3-блокаторы обладают атерогенным действием и неблагоприятно воз­действуют на липидный профиль сы­воротки крови, в связи с чем приме­нение их ограничено.

Коррекция тромбогенных факто­ров риска: рекомендуемая доза аце­тилсалициловой кислоты составляет 75—160 мг в день. Больным, перенес­шим операции на сосудах, рекомен-

713

дуется аспирин в комбинации с ди-пиридамолом. Эту комбинацию мо­жет заменить тиклопидин в дозе 250 мг 2 раза в день. Кроме того, та­ким больным наряду с ацетилсалици­ловой кислотой, может быть рекомен­дован солудексид, который является производным гепарина и обладает выраженным гиполипидемическим действием.

• Гормонозаместительная тера­ пия у женщин в менопаузальный пе­ риод не только уменьшает риск раз­ вития атеросклероза, но также пре­ дотвращает развитие остеопороза и улучшает качество жизни.

В последние годы делаются по­пытки разработать прямую терапию атеросклероза. Основываясь на сов­ременных представлениях о клеточ­ных механизмах атеросклероза и ис­ходя из ключевой роли накопления внутриклеточных липидов, вызван­ного модифицированными ЛПНП, можно представить несколько воз­можных способов патогенетического воздействия на атерогенез:

• препятствовать процессу образо­вания модифицированных ЛПНП из нативных ЛПНП;

• извлечь модифицированные ЛПНП и аутоантитела из плазмен­ной циркуляции;

• предотвратить процесс накопле­ния внутриклеточного холестерина, вызванного модифицированными ЛПНП.

В настоящее время не существует способов, предотвращающих десиа-лирование ЛПНП.

Разработан метод экстракорпо­рального удаления из крови больных аутоантител против модифициро­ванных ЛПНП. Метод основан на применении сорбента, содержащего аутологичные ЛПНП больного. При регулярном и длительном примене­нии процедуры удаления аутоантител резко снижается способность сыво­ротки крови больного вызывать на­копление липидов в клетках интимы.

На основе использования первич­ной культуры клеток интимы аорты человека выявлены различные со­единения, способные предотвращать внутриклеточное накопление липи­дов, подавлять клеточную пролифе­рацию и ингибировать синтез ком­понентов внеклеточного матрикса, т.е. проявлять антиатерогенное дейс­твие. Эти свойства, выявленные в клеточной культуре, возможно, будут проявляться в сосудистой стенке. Следует также отметить, что часть веществ, испытанных на этой моде­ли, стимулировала атеросклеротичес-кие проявления. Так как атерогенной активностью обладали препараты, которые применяются для лечения гипертонии и сахарного диабета, данные эти следует учитывать при коррекции факторов риска атероск­лероза.

Вещества, проявляющие антиате-росклеротические/антиатерогенные эффекты в культуре клеток:

• стимуляторы циклического АМФ;

• антагонисты кальция;

• простациклин, простагландин Е2;

• искусственные липопротеиды высокой плотности;

• трапидил;

• ингибиторы липоксигеназы;

• ловастатин, ингибиторы АХАТ;

• эйкозапентаеновая кислота;

• липостабил;

• экстракты чеснока;

• экстракты съедобных грибов. Вещества, проявляющие атероген-

ные эффекты в культуре клеток: b-блокаторы;

• пероральные гипогликемичес-кие препараты;

• тромбоксан А2;

• фенотиазиды.

Вещества, не проявляющие эффек­тов в культуре клеток:

• нитраты;

• холестирамин;

• ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента.

714