- •11.8.1. Висцеральный атероэмболизм
- •11.9. Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 12
- •12.1. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома
- •12.1.1. Патогенез
- •12.1.2. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента sт на экг (острый инфаркт миокарда)
- •12.1.3. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца q)
- •12.2. Лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения
- •12.2.1 Терапия в остром периоде ишемических нарушений мозгового кровообращения
- •12.2.2 Основные лекарственные препараты для лечения больных ишемическим инсультом
- •12.2.3. Лечение больных, перенесших тиа
- •12.2.4. Лечение больных
- •12.3. Лечение атеросклероза
- •12.3.1. Влияние на факторы риска
- •I. Немодифицируемые факторы риска:
- •12.4. Лечение заболеваний артерий конечностей
- •12.4.1. Спазмолитики
- •12.4.3. Антиатеросклеротические средства
- •12.4.4. Препараты метаболического действия
- •12.4.5. Ангиопротекторы
- •12.5. Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии
- •12.5.1. Облитерирующий тромбангиит
- •12.5.2. Диабетическая ангиопатия (на фоне атеросклероза и без него)
- •12.5.3. Вазомоторные синдромы и болезнь Рейно
- •12.5.4. Физиотерапевтическое лечение заболеваний артерий
- •12.6.1. Методы эндолимфатических
- •12.6.2. Техника катетеризации периферических лимфатических сосудов
- •12.6.3. Техника периферической лимфостомии
- •12.6.4. Наружное дренирование грудного лимфатического протока
- •12.7. Лечение неспецифического аортоартериита
12.4.3. Антиатеросклеротические средства
Кажется логичным, что поражение сосудистой стенки при облитериру-ющем атеросклерозе, как и при атеросклерозе вообще, связано с гипер-липопротеинемией — повышением концентрации липопротеидов, носителей холестерина и триглицеридов.
Однако эта связь, выраженная при коронарной патологии, очень слабо прослеживается при периферическом атеросклерозе. Гиперлипидемию в разных вариантах при облитерирую-щем атеросклерозе обнаруживают только в 15 % случаев. Тем не менее снижение уровня холестерина, особенно липопротеидов низкой плотности, оказывает профилактическое действие после реконструктивных операций, а снижение холестерина до 3—4 ммоль/л, по некоторым данным, — лечебный эффект.
Так или иначе, но антигиперлипо-протеинемические препараты имеют
719
свою нишу в арсенале лекарственных средств.
Эти препараты подразделяют на 3 группы:
▲ препараты, тормозящие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин);
▲ препараты, тормозящие биосинтез и перенос холестерина и тригли-церидов;
▲ другие средства — никотиновая кислота (эндурацин), липостабил, препараты чеснока.
Антигиперлипидемические средства в принципе составляют основу базисной терапии, что до сих пор ан-гиохирурги не учитывают. Бессмысленно назначать липанор или мева-кор в течение короткого времени (3 нед) пребывания в стационаре. Это лечение должно быть длительным, желательно довести уровень холестерина до 140 мг/дл (3—6 ммоль/л), т.е. примерно вполовину от верхней границы нормы. На это уходит 1,5—2 мес. Если в дальнейшем удается удержать этот уровень за счет диеты, можно обходиться неопределенное время без лекарственной коррекции, но чаще при гиперхолестеринемии назначают соответствующие препараты постоянно.
Единственным исключением в плане курсовой терапии в стационаре является липостабил в растворе, который содержит активные вещества — ненасыщенные жирные кислоты (500 мг), пиридоксина гидрохлорид (4 мг), никотиновую кислоту (2 мг) и аденозин-5-монофосфат — АМФ (2 мг).
Липостабил в капсулах, содержащий только ненасыщенные жирные кислоты и эуфиллин, нормализует содержание липопротеидов и снижает повышенный уровень липидов в крови. Препарат обеспечивает мобилизацию холестерина из стенок артерий, препятствует прогрессированию атеросклеротических поражений сосудов, т.е. улучшает реологические свойства крови и обладает за счет производных пурина, никотиновой
кислоты и АМФ сосудорасширяющим эффектом.
Липостабил вводят внутривенно медленно. Если необходимо вводить в растворе, то можно использовать раствор глюкозы (только глюкозы) или собственную кровь больного. Назначают по 10—20 мл ежедневно в сочетании с приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2— 4 нед. Поддерживающая терапия — по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3—4 мес.
Среди фибратов заслуживает внимания липанор.
Механизм действия липанора до конца не выяснен. Однако установлено, что он активизирует липопро-теидлипазу тканей и таким образом уменьшает содержание атерогенных липопротеидов низкой плотности и увеличивает содержание антиатеро-генных липопротеидов высокой плотности. Кроме того, он тормозит синтез холестерина и обладает способностью уменьшать уровень фибриногена, что имеет важное значение для улучшения реологических свойств крови. Дозировка — 1 капсула (100 мг) 1 раз в сутки.
Если в течение 3 мес не достигнуто снижение уровня сывороточных липидов, должны быть применены другие средства.
Следует учитывать значительное потенцированное действие антивитаминов К.
Дальнейший прогресс в антиги-перлипидемической терапии связан с внедрением в клиническую практику статинов — ловастатина (мева-кора), провастатина, симвастатина (зокора). Как мевакор, так и зокор являются ингибиторами фермента, катализирующего начальный этап биосинтеза холестерина. Оба этих препарата снижают уровень общего холестерина в плазме крови, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Одновременно умеренно повышается содержание липопротеидов высокой плотности и снижается уровень триглицеридов.
720
Многоцентровые исследования показали, что мевакор в качестве монотерапии является эффективным препаратом для профилактики и лечения атеросклероза, особенно у лиц с первичной гиперхолестеринемией (гиперлипопротеинемия НА типа). Иногда при повторной коронарогра-фии фиксируют даже редукцию бляшек в коронарных артериях.
Обычная дозировка препаратов: мевакор — 20 мл (в тяжелых случаях до 80 мг) в сутки, зокор — 10 мг (максимальная доза 40 мг) в сутки однократно в вечернее время.
Антиатерогенный эффект выявлен при применении различных препаратов чеснока. Так, выраженный антиатерогенный эффект показал прием всего одного таблетки алликора (300 мг чесночного порошка). Длительная терапия препаратом алликор по 1 таблетке в день или "квай" (kwai) по 1—2 таблетки 3 раза в день вызывает регрессию атеросклеротических процессов в стенке сонных артерий.
Как гиполипидемическое средство начинают успешно применять энду-рацин — пролонгированный препарат никотиновой кислоты. Эндура-цин, содержащий 500 мг никотиновой кислоты, нормализует содержание липопротеидов в крови, снижает уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, тригли-церидов, оказывает сосудорасширяющее действие (особенно на мелкие сосуды), улучшает микроциркуляцию.
Схема приема таблеток в день:
1-я неделя — 1;
2-я неделя — 2;
3-я неделя — 3;
затем, по достижении эффекта, 1 таблетка в день в течение 2—3 мес с перерывами в 1,5—2 мес.