- •11.1.2. Закрытая травма сердца
- •11.2. Повреждения магистральных сосудов
- •11.2.1. Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов
- •11.2.2. Повреждения сосудов конечностей
- •11.2.3. Повреждения сосудов шеи
- •11.2.4. Травма грудной аорты и ее ветвей
- •11.2.5. Операции на брюшной аорте и ее ветвях
- •11.2.6. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен
- •11.2.7. Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов
- •11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах
- •11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов
- •11.2.11. Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
- •11.3. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей
- •11.3.1. Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
- •11.4. Острая артериальная непроходимость
- •11.4.1. Постишемический синдром
- •11.4.2. Клиническая картина острой артериальной непроходимости
- •11.4.3. Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости
- •11.4.4. Лечение
- •11.4.5. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей
- •11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей
- •11.6. Острая мезентериальная непроходимость
- •11.6.1. Виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.3. Неокклюзионные виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.4. Клиническая картина
- •11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
- •11.7.1. Тромбоз почечной артерии
- •11.7.2. Эмболия почечных артерий
- •11.7.3. Расслоение почечной артерии
- •11.7.4. Травма почечной артерии
- •11.7.5. Тромбоз почечной вены
- •11.8. Атероэмболизм
11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах
Повреждения магистральных сосудов могут привести к образованию травматических аневризм. Появлению аневризмы способствует ряд условий, возникающих во время трав-
Рис. 11.15. Варианты артериальных (I) и артериовенозных (II) травматических аневризм.
а — типичная боковая аневризма; б — боковая аневризма больших размеров с широким основанием; в — веретенообразная аневризма после полного пересечения артерии; г — аневризма при полном пересечении артерии (анев-ризматический мешок располагается между концами пересеченной артерии); д — двух-мешковая аневризма; е, ж — артериовенозный свищ; з — артериовенозное соустье с аневриз-матическим мешком, исходящим из артерии; и — артериовенозное соустье с аневризмати-ческим мешком, исходящим из артерии, и промежуточным мешком, расположенным между артерией и веной; к — артериовенозный свищ с аневризматическим выпячиванием вены на противоположной от свища стенке.
мы (наличие длинного и узкого раневого канала, пристеночное ранение сосуда, отсутствие вирулентной инфекции, сохранение кровотока по поврежденному сосуду), однако основное значение в ее развитии имеют ошибки в диагностике.
Частота этого осложнения колеблется в широких пределах. Наиболее часто возникновение травматической аневризмы отмечено в военное время после 7,3—65 % ранений сосудов [Крымов А.П., 1943; Петровский Б.В., 1970; binder, Vollmar, 1972]. В условиях мирного времени частота травматической аневризмы составляет 6-18 % [Штучная Л.П., 1970; Patman, 1994]. В наших наблюдениях травматическая аневризма образовалась у 14,8 % больных с повреждением сосудов.
Разнообразный характер повреждений магистральных сосудов обусловливает многочисленные варианты артериальных и артериовенозных аневризм. В клинической практике имеет значение выделение 5 видов артериальной и 5 видов артериове-нозной аневризмы (рис. 11.15).
Для развития травматической аневризмы необходимо определенное время, в течение которого вокруг возникшей пульсирующей гематомы образуется фиброзная капсула. Период формирования травматической аневризмы может быть различным. Так, у одних пострадавших образование капсулы аневризмы происходит в течение 4—8 нед после ранения, у других на это требуется меньше 4 нед. В связи с этим часто трудно отличить пульсирующую гематому от травматической аневризмы.
Наиболее часто травматические аневризмы локализуются на бедренной артерии (рис. 11.16), реже — на подколенной, плечевой и общей сонной.
Диагностика травматических аневризм в большинстве наблюдений не представляет трудностей. Наиболее характерным клиническим признаком заболевания является наличие
578
пульсирующего выпячивания, над которым выслушивается систолический шум (при артериовенозной — шум "волчка"), определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Пульсирующее выпячивание обычно локализуется в проекции сосудистого пучка, и по его ходу может быть виден рубец (следствие ранения). Иногда пульсирующее образование может появиться после закрытой травмы. Характерным симптомом травматической аневризмы является исчезновение пульсации в области аневриз-матического мешка при сдавлении приводящего конца артерии с одновременным уменьшением объема и напряжения выпячивания.
При одновременном ранении артерии и расположенной рядом с ней вены может образоваться артериове-нозная аневризма (рис. 11.17).
При длительном существовании артериовенозной аневризмы иногда наступает декомпенсация сердечной деятельности с возникновением одышки, цианоза, увеличением печени и появлением отеков на нижних конечностях. Эти симптомы могут доминировать в клинической картине заболевания, и поэтому нередко больные с травматической артериовенозной аневризмой безуспешно лечатся по поводу ошибочно предполагаемого порока сердца.
Осложнения травматических аневризм:
— разрыв аневризматического меш ка с внутритканевым или наружным кровотечением;
тромбоз артерии в зоне аневризмы;
эмболия содержимым аневризматического мешка;
37*
579
бактериальный эндартериит и эндокардит;
хроническая венозная недостаточность.
Лечение травматических аневризм до настоящего времени остается одним из сложных разделов сосудистой хирургии. Метод оперативного вмешательства при травматических аневризмах зависит от вида аневризмы, ее локализации, времени существования и общего состояния больного.