- •11.1.2. Закрытая травма сердца
- •11.2. Повреждения магистральных сосудов
- •11.2.1. Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов
- •11.2.2. Повреждения сосудов конечностей
- •11.2.3. Повреждения сосудов шеи
- •11.2.4. Травма грудной аорты и ее ветвей
- •11.2.5. Операции на брюшной аорте и ее ветвях
- •11.2.6. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен
- •11.2.7. Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов
- •11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах
- •11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов
- •11.2.11. Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
- •11.3. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей
- •11.3.1. Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
- •11.4. Острая артериальная непроходимость
- •11.4.1. Постишемический синдром
- •11.4.2. Клиническая картина острой артериальной непроходимости
- •11.4.3. Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости
- •11.4.4. Лечение
- •11.4.5. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей
- •11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей
- •11.6. Острая мезентериальная непроходимость
- •11.6.1. Виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.3. Неокклюзионные виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.4. Клиническая картина
- •11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
- •11.7.1. Тромбоз почечной артерии
- •11.7.2. Эмболия почечных артерий
- •11.7.3. Расслоение почечной артерии
- •11.7.4. Травма почечной артерии
- •11.7.5. Тромбоз почечной вены
- •11.8. Атероэмболизм
11.7.3. Расслоение почечной артерии
Различают первичное и вторичное расслоение. Первичное расслоение возникает в случаях заболеваний почечных артерий (фибромышечная дисплазия, атеросклероз), вторичное — как осложнение при расслаивающей аневризме аорты I или III типа, при катетерных манипуляциях и травме. Морфологически первичное расслоение почечной артерии представляет собой интрамуральную гематому в глубоком медиальном слое, а посттравматическое начинается с надрыва интимы и распространяется субинтимально.
Выраженность клинических проявлений зависит от степени сохраненного просвета сосуда, развития системы коллатерального кровоснабжения. Расслоение почечной артерии может протекать без каких-либо клинических проявлений, а при полной окклюзии артерии и неразвитой коллатеральной артериальной сети приводит к развитию тяжелой вазоренальной гипертензии или инфаркту почки. Трудно корригируемая вазореналь-ная гипертензия является основным симптомом расслоения и может сопровождаться болью в верхних или боковых отделах живота, гематурией.
Основными диагностическими методами являются селективная ангио-
647
графия, которая позволяет определить характер поражения, возможности и объем оперативного вмешательства, а также изотопная ренография, последняя может быть полезной в оценке степени ишемии почки. Дуплексное сканирование при данной патологии является менее ценным методом, так как часто не позволяет дифференцировать расслоение и ранее имевшуюся патологию.
Лечение выбирается индивидуально на основании тяжести клинических симптомов и характера поражения сосудов. При расслоении артерии, распространяющемся до ветвей первого порядка, целесообразно выполнение реконструкции сосуда in situ, если расслоение распространяется на ветви второго порядка, то наиболее приемлемым вариантом является методика ex vivo. В случае неуспеха реконструктивной операции показана нефрэктомия.
В связи с широким применением рентгенэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях, возросло количество ятрогенных расслоений. Каждая дилатация вызывает локальное расслоение стенки артерии, которое корригируется последующим стентированием. Если расслоение основного ствола протяженное и сопровождается окклюзией основного ствола или крупной ветви, то необходимо прибегнуть к экстренному открытому оперативному вмешательству.
11.7.4. Травма почечной артерии
Изолированная травма почечной артерии встречается редко. Механизм повреждения артерии при проникающем ранении очевиден. При тупой травме живота возможен надрыв интимы или разрыв сосудов при растяжении почечной ножки вследствие резкого смещения органа или при-давливание почечной артерии к позвоночнику при резкой компрессии передней брюшной стенки. Эти состояния могут приводить к тромбозу,
а также расслоению почечной артерии с полной или частичной обструкцией магистрального кровотока.
Диагностика повреждения почечной артерии при тупой травме основывается на характерном анамнезе. Проведение ангиографических методов является самым надежным диагностическим критерием. Внутривенная пиелография позволяет судить о состоянии контралатеральной почки. Если исключены сочетанные повреждения, то показано шунтирование почечной артерии по классической методике. Чаще всего больные такого профиля поступают в стационар в тяжелом состоянии, что не позволяет провести необходимые диагностические мероприятия и восстановительную реконструктивную операцию. Обычно у таких пациентов выполняется нефрэктомия. В мировой практике успешное экстренное хирургическое лечение при тупой травме почечной артерии является редким. Stables и соавт. сообщили только о 2 из 26 повреждений почечной артерии, при тупом механизме травмы, закончившихся хорошим результатом.