- •11.1.2. Закрытая травма сердца
- •11.2. Повреждения магистральных сосудов
- •11.2.1. Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов
- •11.2.2. Повреждения сосудов конечностей
- •11.2.3. Повреждения сосудов шеи
- •11.2.4. Травма грудной аорты и ее ветвей
- •11.2.5. Операции на брюшной аорте и ее ветвях
- •11.2.6. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен
- •11.2.7. Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов
- •11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах
- •11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов
- •11.2.11. Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
- •11.3. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей
- •11.3.1. Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
- •11.4. Острая артериальная непроходимость
- •11.4.1. Постишемический синдром
- •11.4.2. Клиническая картина острой артериальной непроходимости
- •11.4.3. Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости
- •11.4.4. Лечение
- •11.4.5. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей
- •11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей
- •11.6. Острая мезентериальная непроходимость
- •11.6.1. Виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.3. Неокклюзионные виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.4. Клиническая картина
- •11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
- •11.7.1. Тромбоз почечной артерии
- •11.7.2. Эмболия почечных артерий
- •11.7.3. Расслоение почечной артерии
- •11.7.4. Травма почечной артерии
- •11.7.5. Тромбоз почечной вены
- •11.8. Атероэмболизм
11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
В мировой литературе намного чаще обсуждаются вопросы стенозирующих и окклюзионных поражений почечных сосудов, чем случаи острой патологии (тромбозы и эмболии), хотя последние являются такой же важной проблемой ангиологии. Эффективность лечения этой группы больных во многом определяется своевременностью и точностью диагностики, а специфика острых заболеваний нередко диктует необходимость в
короткое время выбрать оптимальную тактику оказания помощи больному.
11.7.1. Тромбоз почечной артерии
Gilbert и соавт. (1997) отмечают, что наиболее высокий риск развития тромбоза возникает у больных с тяжелыми атеросклеротическими поражениями брюшной аорты в сочетании со стенозами устьев почечных
645
артерий или при наличии фибромы-шечной дисплазии. Клиническое течение заболевания может протекать по-разному у больных с развитой системой коллатерального кровоснабжения в системах надпочечни-ковых, капсулярных, поясничных артерий и больных с единственной функционирующей почкой. В одном случае явлений острого тромбоза может и не быть, в то время как у пациентов с острым тромбозом и плохим коллатеральным кровообращением почки проявляются синдром вазоренальной гипертензии и явлениями почечной недостаточности. В современной литературе описываются случаи острого тромбоза почечных артерий как результата транслю-минарной баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе [Komeyama, 1993].
Среди инструментальных методов исследования, которые могут подтвердить у больного тромбоз почечной артерии, основное значение имеют цветное дуплексное сканирование, ангиография, компьютерная томография в сочетании с изотопной ренографией и сцинтиграфией. При ангиографии у больных с развитой коллатеральной системой дисталь-ное русло обычно сохранено, может быть проходимым и поэтому конт-растируется.
Стойкое устранение ишемии органа или гипертензии с восстановлением магистрального кровотока без реконструктивной операции невозможно. Хирургическое лечение включает в себя аортопочечное, подвздошно-почечное шунтирование, а в случаях тяжелого атеросклеротического поражения этих сегментов целесообразно выполнение спленоренально-го шунтирования. В качестве пластического материала используются большая подкожная аутовена, внутренняя подвздошная аутоартерия или синтетические протезы. Сообщения об успехе тромболитической терапии с последующим стентированием
единичны, а отдаленные результаты неизвестны.
Следует воздерживаться от проведения ангиографического исследования интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде ввиду нефротоксического действия контрастных веществ непосредственно после периода ишемии. Контрольное цветное дуплексное сканирование позволяет получить полноценную информацию о техническом успехе операции.
11.7.2. Эмболия почечных артерий
Значительное число эмболии происходит спонтанно из левых отделов сердца. Этому способствует наличие нарушений ритма, поражения клапанного аппарата сердца или наличия эндокардита или постинфарктной аневризмы, состояний после протезирования митрального и/или аортального клапанов. Реже эмболии имеют артериальное происхождение: атеро-матозные и старые тромботические массы из зоны аневризмы супраре-нального отдела аорты или изъязвленной атеросклеротической бляшки. Введение в клиническую практику рентгенэндохирургических вмешательств привело к появлению ятро-генных эмболии атероматозными частицами во время катетерных манипуляций. В 70 % случаев эмболия происходит в почечную артерию с одной стороны, а в 30 % билатерально. Как правило, эмболии предшествует нарушение ритма сердца. Клиническая симптоматика эмболии остается скудной или может отсутствовать полностью пока не наступит инфаркт почки. Симптоматика инфаркта почки является неспецифичной и проявляется субфебрильной температурой, болями во всех отделах живота, тошнотой, рвотой, гематурией. Больные отмечают головную боль, головокружения, сердцебиение, ноющие боли в области сердца. При одновременной эмболии в другие артериальные бассейны могут присоеди-
646
ниться клиника нарушении мозгового и висцерального кровообращения, симптомы ишемии конечностей. По данным лабораторных методов исследования отмечается лейкоцитарный сдвиг в сторону юных форм, повышение уровня ACT и ЛДГ, а в анализах мочи макро- и микрогематурия, про-теинурия, лейкоцитурия. О нарушении функции почек могут свидетельствовать результаты изотопной ренографии и сцинтиграфии. Однако эти методы не позволяют судить о локализации поражения и дифференцировать тромбоз и эмболию. Ангиографическое исследование помогают установить диагноз и дифференцировать тромбоз и эмболию. Исследование может быть дополнено цветным дуплексным сканированием.
Сохранение функции почки при наличии симптомов острой ишемии более 12 ч маловероятно. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве имеют значение не только продолжительность и степень ишемии, но и состояние другой почки, выраженность явлений почечной недостаточности, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Выполнение оперативного вмешательства в группе больных с высоким риском осложнений не оправдано даже при использовании метода селективной тромболитической терапии и оперативной эмболэктомии, адекватного до-, интра- и послеоперационного лечения. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, предпочтительнее обычное тромбо-литическое лечение, оно неэффективно в случаях эмболизации клапанными вегетациями, атероматозными массами и при организовавшемся тромбе. При осложнении эмболии почечной артерии инфарктом почки вероятность сохранения органа остается низкой. Хирургическое лечение показано у больных с низким оперативным риском и локальной окклюзией почечной артерии. Предоперационная подготовка включает стан-
дартную коррекцию водно-электролитного баланса и метаболических нарушений. Техника операции при эмболии почечных артерий аналогична плановым хирургическим вмешательствам у больных вазореналь-ной гипертензией.
Оценка эффективности тромбэк-томии осуществляется интраопера-ционным дуплексным сканированием, что позволяет избежать нефро-токсического действия контрастного вещества при ангиографии. После включения магистрального кровотока в почку возможен отек паренхимы органа, поэтому рекомендуется дека-псуляция почки.