Лечение ибс на фоне депрессии

При наличии депрессии у женщин больных ИБС назначение психотропных препаратов всегда требует строго индивидуального подхода. Перед началом терапии следует учитывать не только характер и тяжесть депрессивного расстройства, но и соматическое состояние больной, а также возможные лекарственные взаимодействия между психо- и кардиотропными лекарственными препаратами. Следует отметить, что "классические" трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин и др.), несмотря на свою высокую эффективность, в значительном числе случаев могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно - сосудистую систему (ортостатическая гипотензия, аритмогенное действие, развитие или усугубление нарушений проводимости, нарастание сердечной недостаточности), а также вступать в нежелательные взаимодействия с кардиотропными лекарственными средствами (усиление тахикардии при сочетании с нитратами, артериальная гипотензия при сочетании с антагонистами кальция, усиление аритмогенного действия антиаритмических препаратов и др.).

Терапия современными ("мягкими") антидепрессантами не сопровождается сонливостью в дневное время, заторможенностью и замедлением реакции. Неблагоприятные воздействия указанных препаратов на сердечно-сосудистую систему практически полностью отсутствуют. Лечение депрессивного расстройства следует провод ить при консультативном участии психотерапевта. В тяжелых случаях однократная консультация часто оказывается недостаточной, и может потребоваться регулярное наблюдение психотерапевта.

В настоящее время еще нет четких данных об улучшении прогноза коронарной болезни сердца при лечении депрессивных расстройств на фоне ИБС. Однако не вызывает сомнения, что адекватная терапия депрессии улучшает самочувствие больного ИБС, повышает качество его жизни.

Таблица 14.

Психофармакотерапия депрессии у больных ибс

Трициклические антидепрессанты

амитриптилин,

мелипрамин и др.

• Высокая эффективность

• Возможно неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему (ортостатическая гипотензия, проаритмогенный эффект, усугубление сердечной недостаточности)

• Клинически значимые лекарственные взаимодействия с кардиотропными препаратами

• Возможно ухудшение течения ИБС

Современные антидепрессанты

тианептин

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

селективные блокаторы обратного захвата норадреналина

обратимые ингибиторы МАО типа А

• Достаточно высокая эффективность

• Не оказывают неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему

• Практически не вступают в клинически значимые лекарственные взаимодействия с кардиотропными препаратами

• Не влияют на течение ИБС

(Сорокин А.Л., Добровольский А.В., 2003)

Лечение сердечной недостаточности у женщин

В настоящее время в арсенал средств против сердечной недостаточности входят диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), -адреноблокаторы и антагонисты альдостерона. Дополнительно возможно назначение дигоксина. При наличии побочных эффектов ИАПФ могут быть заменены на антагонисты к ангиотензину II.

Клинический эффект диуретиков при сердечной недостаточности не вызывает сомнений, но данные о половых различиях отсутствуют. У женщин после ИМ наблюдается меньшая эффективность ИАПФ в отношении снижения смертности по сравнению с мужчинами (SOLVD, 1991, 1992, AIRE, 1993; SMILE, 1995, TRACE, 1995 - 25, 41, 26, 22% соответственно). Эффект ИАПФ-терапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью ниже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано как с небольшим числом женщин в исследованиях так и со специфическими половыми различиями.

Использование -адреноблокаторов позволяет уменьшить смертность и заболеваемость при ХСН приблизительно на 30%. Снижение смертности при данном виде терапии происходит с одинаковой интенсивностью у обоих полов, однако, эти сведения недостаточно подтверждены. До недавних пор одним из препятствий к адаптации результатов крупных испытаний с -блокаторами на самый широкий контингент пациентов с СН являлось малое представительство среди участников этих исследований лиц женского пола. Этот пробел был восполнен в ходе подгруппового анализа исследования MERIT-HF. Прием метопролола женщинами сопровождался снижением общей смертности или риска госпитализации по любым причинам на 21% (у мужчин – на 18%), сердечно-сосудистой летальности - на 29%, летальности в результате прогрессирования СН – на 42%, числа сердечно-сосудистых госпитализаций – на 57%, госпитализаций по поводу СН – на 72%. Существует необходимость дальнейшего проведения специального изучения эффективности фармакотерапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью.

Тем не менее по всем рекомендациям, в том числе и российским, утвержденным в октябре 2003 года, имеется пять основных групп препаратов для лечения ХСН – ИАПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды (не более 0,25 мг/сут.) и антагонисты альдостерона.

При этом на начальных стадиях должны применяться минимум два, а у больных с более тяжелой декомпенсацией минимум четыре препарата основных групп. Ранее назначение ИАПФ – залог успеха, не нужно дожидаться развития тяжелой декомпенсации. Результаты испытания MERIT-HF указывают на необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с СН, кому назначается терапия β-блокаторамиβ. Процесс титрования (повышения) дозы препарата должен определяться реальным клиническим состоянием пациента. В настоящее время β-блокаторы с полным правом могут быть рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения СН, дополнительно к ИАПФ, мочегонным и, при необходимости, сердечным гликозидам у пациентов обоих полов, любого возраста, с любой тяжестью декомпенсации сердечной деятельности. Положительные свойства метопролола в лечении сердечной недостаточности доказаны лишь для формы препарата с замедленным высвобождением (метопролол SR(XL)).