Как осуществляется профилактика тромбоэмболий при фп?

Пациентам с митральным стенозом, искусственными клапанами сердца показан прием оральных антикоагулянтов.

При неклапанной ФП используют систему оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2–VASc (см. выше).

• У пациентов с баллом CHADS2 ≥ 2 и "хронической" терапией оральными антикоагулянтами, например АВК, рекомендуется подбор дозы до достижения МНО 2.0-3.0 (если нет противопоказаний).

• У пациентов с баллом CHADS2 0-1, или там, где необходима более подробная оценка риска инсульта, рекомендуется использовать более комплексный подход, включающий другие факторы риска тромбоэмболии

Подходы к профилактике тромбоэмболий при фибрилляции предсердий

Категория риска	Балл по шкале CHA2DS2-Vasc	Рекомендованная антитромботическая терапия
Один "большой" или два и более клинически релевантных "не-больших" фактора риска	≥ 2	Оральные АнтиКоагулянты a
Один клинически релевантный "не-большой" фактор риска	1	Либо ОАК a, либо аспирин 75-325 мг в сутки. Предпочтительнее ОАК, чем аспирин (смотри примечание А)
Факторов риска нет	0	Либо аспирин 75-325 мг в сутки, либо отсутствие терапии. Отсутствие терапии предпочтительней

^a OAC, such as a VKA, adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). New OAC drugs, which may be viable alternatives to a VKA, may ultimately be considered. For example, should both doses of dabigatran etexilate receive regulatory approval for stroke prevention in AF, the recommendations for thromboprophylaxis could evolve as follows considering stroke and bleeding risk stratification:

Если рекомендованы оральные антикоагулянты, дабигатран может быть рассмотрен, как альтернатива АВК. Если пациент имеет низкий риск кровотечения (например, балл HAS-Bled 0-2, см. таблицу), дабигатран по 150 мг дважды в день можно назначать, учитывая увеличение эффективности профилактики инсульта и системных эмболий (и при этом уменьшение частоты внутричерепных кровоизлияний и больших кровотечений по сравнению с варфарином).

Если пациент имеет средний риск кровотечений (например, балл HAS-Bled ≥ 3), дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая его аналогичную эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий (и более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК).

У пациентов с одним "клинически релевантным НЕ-большим фактором риска", дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая аналогичную с АВК эффективность в предотвращении инсульта и системных эмболий, но более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК и (возможно) аспирином.

У пациентов без каких-либо факторов риска инсульта (например, с баллом CHA2DS2-Vasc 0), имеющих несомненно низкий риск, либо назначается аспирин 75-325 мг в день, либо антитромботическая терапия не назначается.

Где это возможно, должно быть рассмотрено отсутствие антитромботической терапии для таких пациентов, а не прием аспирина, учитывая ограниченность данных о преимуществе аспирина в этой группе пациентов (например, при "одиночной" AF) и возможность побочных эффектов, особенно кровотечений.

Клиническая схема использования оральных антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП

Когда целесообразен прием варфарина?

• Прием варфарина целесообразен при индексе ≥2, соответствующем риску инсульта >2,2%.

• Остальным пациентам дают аспирин в дозе 75–100 мг/сут, более оптимальной с точки зрения польза/риск (ESC, 2010)

Важно помнить, что амиодарон снижает метаболизм варфарина и может повысить риск кровотечений, поэтому дозу варфарина снижают на треть или наполовину. В то же время, дронедарон, по–видимому, мало влияет на активность варфарина

Как оценивают риск кровотечений при проводимой терапии антикоагулянтами при ФП?

В настоящее время используют простую шкалу HAS-BLED.

Литера	Клиническая характеристика	Добавленные баллы
H (Hypertension)	Гипертензия	1
A (Abnormal function)	Нарушенная функция печени и почек (по 1 баллу каждая)	1 или 2
S (Stroke)	Инсульт	1
В (Bleeding)	Кровотечение в анамнезе	1
L (Labile INRs)	Лабильное МНО	1
Е (Elderly)	Пожилой возраст (более 65)	1
D (Drugs or alcohol)	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу каждый)	1 или 2
		Максимум 9 баллов

(Примечания к таблице:

• Гипертензия определяется как систолическое артериальное давление выше 160 мм рт.

• Нарушение функции почек определяется как наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки более 200 ммоль/л.

• Нарушение функции печени определяется как хронические заболевания печени (например, цирроз печени) или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (например, билирубин больше двух верхних границ нормы совместно с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы, и т.д.).

• Кровотечение - это кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.

• Лабильное МНО - это неустойчивое/высокое МНО или недостаточный процент времени соответствия МНО терапевтическому диапазону (например, мене 60% времени лечения).

• Лекарства/алкоголь - сопутствующее употребление лекарственных препаратов, таких как антитромбоцитарные агенты, нестероидные противовоспалительные препараты, злоупотребление алкоголем и т. д.. Адаптировано из Pisters и соавт (60).)