Какие нежелательные эффекты могут вызвать препараты 1а и 1с класса?

• Вместе с тем препараты 1А и 1С класса могут вызвать выраженную тахикардию (часто ширококомплексную), связанную с появлением медленного трепетания с АВ проведением 1:1.

Для предупреждения такой ситуации рекомендуют предварительно ввести

• антагонисты кальция (5–10 мг верапамила),

• бета–блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг) или

• дигоксин (0,75–1 мг).

• Пропафенон снижает АВ проведение намного слабее, чем бета–блокаторы и этого эффекта часто бывает недостаточно.

• Некоторые специалисты после введения основной дозы антиаритмического препарата для повышения эффективности кардиоверсии и профилактики ранних рецидивов ФП рекомендуют продолжать низкодозовую инфузию,

• например, прокаинамид 2 мг/мин или пропафенон 0,5 мг/мин до 2 ч.

Как применяют амиодарон парентерально?

• Антиаритмический эффект амиодарона в первые 2–6 ч не отличается от плацебо, но через 24 ч частота восстановления синусового ритма сопоставима с препаратами 1С класса.

• Более эффективно внутривенное введение препарата с последующей инфузией.

• Амиодарон может снизить АД, но не влияет на сократимость миокарда и внутрижелудочковую проводимость.

• При наличии структурного поражения сердца и факторов, снижающих вероятность купирования аритмии, возможно введение высоких доз амиодарона – 125 мг/ч в течение 24 ч.

Как осуществляют электрическую кардиоверсию?

• Чаще всего используют трансторакальную кардиоверсию, эффективность которой повышается увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда.

• Существует неверное представление, что ФП можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий разряд бывает часто недостаточен.

• При монофазном дефибрилляторе рекомендуют начинать с разряда 200 дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 дж.

• Если разряд в 360 дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По-видимому, наиболее эффективно передне–заднее расположение электродов.

• Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц, и увеличить эффективность кардиоверсии. Применяется более низкая стартовая мощность бифазного разряда – 100, 150, 200 и 360 дж.

• При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов – 300–360 дж монофазного и 200–360 дж бифазного.

• Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 мин.

Что такое гибридная кардиоверсия?

• При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма вначале назначают антиаритмические препараты, а затем при неэффективности последних проводят ЭИТ.

• В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

• Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона, ибутилида и дофетилида.

• В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс без предварительной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.

В каких случаях ФП рецидивирует?

• Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП рецидивирует в течение года в 80% случаев.

• Исключение составляют пациенты с послеоперационной ФП и больные, у которых причиной аритмии являются преходящие или острые заболевания.

Факторами риска рецидива аритмии считают следующие:

• возраст >55 лет,

• длительность аритмии >3 мес,

• сердечная недостаточность,

• ревматическое заболевание сердца,

• увеличение левого предсердия.

Как осуществляется профилактика рецидивов ФП?

• Профилактика рецидивов, т.е. длительная терапия контроля ритма, может осуществляться медикаментозными и немедикаментозными методами.

Медикаментозная профилактика рецидивов

• Существует два основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов:

1. постоянный профилактический прием антиаритмиков и

2. периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

В каких случаях профилактическое лечение ФП не проводится?

• При первом эпизоде ФП профилактическое лечение обычно не проводят, поскольку следующий эпизод аритмии может развиться через несколько месяцев и даже лет.

• Антиаритмическая терапия также не целесообразна в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.

Чем определяется выбор препарата для профилактики рецидивов ФП?

• Выбор препарата определятся в основном наличием структурного поражения сердца и сопутствующей патологией.

Как осуществляется противорецидивное лечение при отсутствии структурной патологии сердца?

• Отсутствие структурного поражения сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

• При этом необходимо уточнить вариант ФП: адренергический или вагус-индуцированный.

Как осуществляется противорецидивное лечение при наличии структурной патологии сердца?

• В каждой рамке препараты указаны в алфавитном порядке.

• Тяжесть заболевания сердца возрастает слева направо.

• При наличии нескольких состояний учитывают самое серьезное

• Дронедарон рекомендован пациентам с рецидивирующей ФП как антиаритмик средней эффективности для поддержания синусового ритма (IA).

• Короткую (4 нед) антиаритмическую терапию после кардиоверсии следует рассмотреть у отдельных пациентов, например при риске возникновения осложнений, ассоциированных с процедурой. (IIb)

• Дронедарон не рекомендован пациентам с перманентной ФП. (III)

Какие немедикаментозные методы профилактики рецидивов ФП существуют?

Немедикаментозные методы для профилактики рецидивов ФП включают

• Хирургическую абляцию и

• Катетерную абляцию эктопического очага.

Как осуществляется хирургическая абляция?

• В настоящее время применяется процедура Mazе-III, которая стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий.

Операция Maze

• сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения,

• сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков,

• восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Эффективность метода (версия метода Cox–Maze III) достаточно высока и в ряде центров превышает 90%.

На чем основана процедура Maze III?

• Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована.

• Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС),  верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий(УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов.

• Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов.

Что предполагает операция MazeIII?

• Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта).

• Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

• Для предупреждения образования тромбов дополнительно производят аппендэктомию левого предсердия.

до операции после операции

Какие имеются показания к хирургической абляции?

Какие имеются недостатки у операции Maze?

• Необходимость операции на открытом сердце с длительным периодом искусственного кровообращения, техническая сложность и высокая стоимость сдерживают распространение этого метода.

• В основном хирургическая абляция проводится при необходимости выполнения другой операции на сердце.

• В последние годы шире используется радиочастотная абляция во время операции на сердце и создание линейных повреждений с изоляцией легочных вен, что существенно облегчает оперативное вмешательство.

Как осуществляют эндоваскулярные катетерные методы аблации?

Для этого предложены:

1. криовоздействие,

2. радиочастотная,

3. микроволновая,

4. лазерная энергии и

5. высокочастотный фокусированный ультразвук.

• В последние годы шире используется радиочастотная абляция во время операции на сердце и создание линейных повреждений с изоляцией легочных вен, что существенно облегчает оперативное вмешательство.

Какие имеются противопоказания для немедикаментозного лечения ФП?

Противопоказания для немедикаментозного лечения ФП

· Возраст >70 лет.

· Постоянная ФП >5 лет.

· Левое предсердие >60 мм в диаметре.

· Хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК.

· Уменьшение фракции выброса левого желудочка <35%.

· Некорригируемая патология сердца.

· Выраженные коморбидные заболевания.

· Ожирение.

· 3 месяца после острого соматического заболевания.

· 6 месяцев после операций на коронарных сосудах, достижения

эутиреоза.

· 12 месяцев после операциях на клапанах сердца.

Какие имеются показания к абляции левого предсердия при ФП?

Как осуществляют длительную терапию по контролю ЧСС (Rate control)?

• Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем периодически рецидивирующую аритмию.

• Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется не предпринимать героических усилий, а просто контролировать ЧСС.

• Контроль ЧСС может быть достигнут также медикаментозным и немедикаментозным методами.

Какие препараты используются для контроля ЧСС при ФП?

• Функциональный рефрактерный период атриовентрикулярного узла обратно коррелирует с частотой желудочкового ритма во время ФП, поэтому препараты, удлиняющие рефрактерный период, обычно эффективно контролируют ЧСС.

Препараты, используемые для контроля ЧСС при ФП включают

• антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),

• бета–блокаторы и

• дигоксин.

От чего зависит выбор препарата для контроля ЧСС при ФП?

Выбор препарата для контроля ЧСС зависит от

• Возраста,

• Основной причины, вызвавшей ФП и

• Цели лечения.

• Малые дозы β1-селективных блокеров могут быть использованы при ХОБЛ если не удается достичь необходимого уровня ЧСС с помощью недигидропиридиновых антагонистов кальция и дигоксина. Амиодарон также может быть использован для контроля ЧСС у пациентов, рефрактерных к дигоксину, бета-блокерам или недигидропиридиновым антагонистам кальция. Дронедарон может быть использован для контроля ЧСС у пациентов с рецидивирующей ФП.

Какие препараты предпочтительны при дисфункции ЛЖ?

• При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам.

• Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета–блокаторы или антагонисты кальция.

• У больных ХСН лучше контролирует ЧСС комбинация дигоксина и бета–блокаторов (особенно атенолол),

Какие препараты назначают если функция ЛЖ не страдает?

• Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета–блокаторы или антагонисты кальция.

• Встречаются случаи рефрактерной тахикардии (25% больных), требующие комбинации препаратов всех трех групп.

• Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит).

• Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипотензии и высокой ЧСС, рефрактерной к другим препаратом, урежающим ЧСС.

Каков должен быть целевой уровень ЧСС при ФП?

• Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую частоту сокращений желудочков (AFFIRM):

• Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.

• При отсутствии симптомов или при легко переносимых симптомов применяют тактику мягкого контроля ЧСС (в покое <110 уд / мин),

• а при наличии выраженных симптомов - строгий контроль ЧСС - <80 уд / мин и <110 уд/мин при умеренной нагрузке (после 6 минутной ходьбы).

Что делают при неэффективности медикаментозного контроля ЧСС?

Существуют следующие методы немедикаментозного контроля ЧСС при ФП:

• Регуляция атриовентрикулярного проведения с помощью стимуляции и

• Аблация атриовентрикулярного узла

Если медикаментозно не удается контролировать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке

Как осуществляется регуляция ЧСС при стимуляции?

• Кардиостимуляция обеспечивает контроль желудочкового ритма у больных с ФП.

• Стимуляция желудочков удлиняет рефрактерный период АВ узла, приводит к устранению более длительных желудочковых циклов и может вызвать снижение числа коротких желудочковых циклов, связанных с быстрым атриовентрикулярным проведением при ФП.

• Этот метод лечения может оказаться полезным для больных с выраженной вариабельностью частоты желудочкового ритма и пациентов, у которых развивается брадикардия на фоне медикаментозной терапии.

Когда применяется абляция АВ узла?

Контроль ЧСС с помощью катетерной аблация АВ узлаосуществляют двумя способами:

1. модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей,

2. деструкция АВ-узла  с имплантацией ЭКС - предпочтительна бивентрикулярная стимуляция.

• Методика модификации АВ соединения заключается в повреждении нижнепредсердного входа в АВ узел и снижении ЧСС без имплантации ЭКС. Эффективность модификации АВ узла составляет 65–75%.

• Аблация АВ узла в сочетании с имплантацией водителя ритма является высоко эффективным методом контроля ЧСС и вызывает уменьшение симптомов.

• C целью контроля ЧСС проводят полную аблацию АВ узла с имплантацией ЭКС, поскольку в большинстве случаев остается медленный ритм из нижней части АВ соединения.

• Переход от быстрого ритма желудочков к медленному может повысить риск желудочковой тахикардии, поэтому в течение первого месяца таким пациентам устанавливают частоту стимуляции 90 в мин, а в последующем снижают ее до 70 в мин.

• У пациентов с дисфункцией левого желудочка может быть эффективнее имплантация устройства с бивентрикулярной электрокардиостимуляцией с возможностью дефибрилляции.

Какие имеются показания к проведению абляции АВ узла при ФП?

Каков дифференцированный подход применения катетерной абляции и ААТ?

Какие имеются рекомендации по тактике частота-контроль при ФП с ХСН?

Рекомендации	Класс	У
Бэта-блокаторы рекомендованы в качестве первой линии терапии для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка.	I	А
В случае недостаточности монотерапии бэта-блокаторами для контроля ЧЖС должен быть добавлен дигоксин.	I	В
У гемодинамически неустойчивых пациентов с острой сердечной недостаточностью и низкой ФВ ЛЖ в качестве начального лечения рекомендуется амиодарон.	I	B
Если исключено наличие дополнительных проводящих путей, дигоксин рекомендуется в качестве альтернативы амиодарона для контроля ЧЖС у больных с ФП и острой систолической сердечной недостаточностью.	I	C
Абляция AV узла должна быть рассмотрена для контроля ЧЖС, когда другие меры неэффективны или противопоказаны больным с постоянной ФП и наличием показаний к ресинхронизирующей терапии (класс NYHA III-IV, ФВ ЛЖ менее 35%, а ширина QRS более 130 мс).	IIa	B
У пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной ФВ ЛЖ, может рассматриваться применение НЕдигидропиридиновых антагониста кальциевых каналов.	IIb	C
Бэта-блокаторы могут рассматриваться в качестве альтернативы НЕдигидропиридиновым антагонистам кальциевых каналов при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса.	IIb	C
Недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов не рекомендуются для контроля ЧЖС у больных с систолической сердцечной недостаточностью.	IIb	C

Что такое терапия «upstream»?

• Upstream-терапия или терапия «против течения» - это т.н. «опережающая терапия».

• Она направлена на предотвращение или отсрочку ремоделирования миокарда, связанного с гипертонией, сердечной недостаточностью или воспалением (например, после операции на сердце).

• Она может удержать развитие новых случаев ФП (первичная профилактика), или, в случае документированной ФП, уменьшить частоту рецидивов либо замедлить прогрессию к постоянной форме ФП (вторичная профилактика).

Какие ЛС применяют при upstream-терапии?

К upstream-терапии относится применение следующих ЛС:

• ингибиторами АПФ (ИАПФ),

• блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА),

• антагонистами альдостерона,

• статинами,

• омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК)

Какие имеются Рекомендации по первичной профилактике АФ с использованием "терапии против течения"?

Рекомендации	Класс	У
ИАПФ и БРА должны быть рассмотрены (продуманы - considered) для предотвращения новых случаев ФП у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.	IIa	A
ИАПФ и БРА должны быть рассмотрены (продуманы - considered) для предотвращения новых случаев ФП у пациентов с артериальной гипертензией, особенно с гипертрофией левого желудочка.	IIa	B
Статины должны рассматриваться для предотвращения новых случаев ФП после операций коронарного шунтирования, изолированных или в сочетании с клапанными вмешательствами.	IIa	B
Статины могут быть (may) рассмотрены для профилактики новых случаев ФП у больных с предрасполагающей фоновой (underlying) болезнью сердца, особенно с хронической сердечной недостаточностью.	IIb	B
Upstream-терапия с ИАПФ, БРА и статинами не рекомендуется для первичной профилактики ФП у больных без сердечно-сосудистых заболеваний.	III	C
Upstream-терапия с ИАПФ и БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей формой ФП после кардиоверсии ТОЛЬКО на фоне проводимой антиаритмической терапии.	IIВ	В
БРА или ИАПФ могут быть полезны для профилактики рецидивов пароксизмальной ФП или у пациентов с персистирующей ФП в отсутствие значительных структурных заболеваний сердца, если эти препараты показаны по другим причинам (например, при гипертонии).	IIВ	В