5. Лечение ав блокад

В случае острых АВ блокад этиологическое или патогенетическое лечение заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение проводимости, может привести к их исчезновению. Такая динамика, в частности, характерна для АВ блокад, осложнивших течение миокардита или острого инфаркта миокарда.

Практически все антиаритмические средства замедляют распространение электрического импульса по проводящей системе сердца, вызывая удлинение интервала PQ на ЭКГ. Их назначение противопоказано больным с АВ блокадами. В отдельных случаях отмена антиаритмика способствует исчезновению ятрогенной (медикаментозной) АВ блокады.

Кратковременный эффект при остро возникшем нарушении проведения импульса (особенно в области АВ узла, имеющего богатую вегетативную иннервацию) может дать назначение адреномиметиков или холиноблокаторов.

Атропина сульфат (холиноблокатор) вводится внутривенно в дозе 1-2 мл 0,1% раствора. Изадрин (неселективный β-адреномиметик) назначается в дозе 5 мг (1 табл.) под язык с повторным приемом через 2-4 часа.

Алупент (неселективный β-адреномиметик) вводят медленно внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 0,05% раствора на 10 мл физ.раствора.

Некоторого увеличения ЧСЖ можно достичь рефлекторным путем в ответ на расширение периферических сосудов. Таков механизм действия антагониста кальция нифедипина, который назначают по 10 мг 3-4 раза в день и нитратов продленного действия, представителем которых является нитросорбид, назначаемый по 10 мг 3-4 раза в день.

Однако ни один из известных медицинских препаратов не является средством эффективного лечения АВ блокад, особенно II-III степени.

Если не удается достичь адекватного прироста ЧСЖ, и гемодинамические нарушения продолжают быстро прогрессировать, показана временная трансвенозная электростимуляция сердца от внешнего источника питания. Больным со стабильной гемодинамикой при наличии клинической симптоматики показана плановая имплантация постоянного ИВР.

а. Показания и противопоказания к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)

К абсолютным показаниям для постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных предсердно-желудочковых блокадах у взрослых относятся:

1. Полная блокада сердца на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся одним из следующих клинических проявлений:

1.1.Брадикардия с клинической симптоматикой (синкопальные состояния, головокружение, приступы МАС), которая обусловлена АВ блокадой. 1.2.Аритмии и другие патологические состояния, которые требуют применения лекарственных препаратов, приводящих к симптоматической брадикардии. 1.3.Зарегистрированные периоды асистолии длительностью более 3 с или повышение ЧСС при физической нагрузке менее, чем до 40 в минуту, у больных без клинических симптомов, вызванных брадикардией.

2. АВ блокада II степени независимо от типа или участка блока с клинической симптоматикой, вызванной брадикардией.

Относительные показания:

1. Бессимптомная АВ блокада III степени на любом анатомическом участке с ЧСС при нагрузке более 40 ударов в минуту.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени II типа.

3. Бессимптомная дистальная АВ блокада II степени II типа, явившаяся случайной находкой во время ЭФИ.

4. АВ блокада I степени, протекающая с синдромом "псевдокардиостимулятора" в случаях, когда диагностическая стимуляция сердца приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики.

К спорным случаям относится наличие АВ блокады I степени (при P-Q>300 мс) с левожелудочковой дисфункцией и признаками СН, когда программация более короткого интервала P-Q в двухкамерных ЭКС приводит к гемодинамически положительному эффекту и уменьшению давления наполнения в левом предсердии.

Противопоказаниями для имплантации постоянного ЭКС являются:

1. Бессимптомная АВ блокада I степени.

2. Бессимптомная АВ проксимальная блокада II степени I типа.

3. АВ блокада, которая прогностически должна регрессировать (например, медикаментозные блокады) и мало вероятно, что она возникнет вновь.

Двух- и трехпучковые блокады (правой ножки и одной или обоих ветвей левой ножки пучка Гиса) свидетельствуют об ухудшении проводимости в системе Гиса-Пуркинье, могут прогрессировать и приводить к развитию дистальной полной АВ блокады.

Абсолютными показаниями для постоянной электрокардиостимуляции при таких блокадах являются:

1. Симптомная брадикардия на фоне двухпучковой блокады с преходящей полной поперечной блокадой.

2. Двух- и трехпучковая блокада в сочетании с АВ блокадой II степени II типа без клинических проявлений, обусловленных брадикардией.

К относительным показаниям для имплантации ЭКС относятся: 1. Синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, которые не связаны с полной поперечной блокадой или желудочковыми тахикардиями, но другой причины синкопальных состояний установить не удается 2. Пациенты с двух- и трехпучковыми блокадами без клинических проявлений, у которых при ЭФИ выявлено удлинение интервала А-Н более 100 мс. 3. Индуцируемая при стимуляции сердца нефизиологическая блокада III степени ниже пучка Гиса.

Противопоказания для имплантации постоянного ЭКС:

1. Бессимптомные двух- и трехпучковые блокады ножек без нарушений АВ проводимости или в сочетании с АВ блокадой I степени.

В случаях, если АВ блокада возникла после острого инфаркта миокарда, прогноз определяется величиной и локализацией некроза, степенью дисфункции левого желудочка и характером нарушений проводимости во внутрижелудочковой части проводящей системы сердца. Это связано с обильной вегетативной иннервацией собственно атриовентрикулярного узла, в связи с чем развитие узловых блокад на фоне ИМ нередко бывает связано с повышенным тонусом блуждающего нерва. Такое нарушение проводимости обычно носит преходящий характер и развивается преимущественно при задне-диафрагмальном ИМ. Для его лечения показана временная ЭКС. При передне-перегородочном ИМ полные поперечные блокады являются следствием некроза межжелудочковой перегородки и локализуются ниже АВ узла, т.е. носят дистальный характер. Они могут сочетаться или быть следствием прогрессирования нарушений проводимости в ножках пучка Гиса. Дистальные полные АВ блокады у больных с ИМ дают высокую внутрибольничную летальность, которая составляет 60-90%, тогда как при проксимальных АВ блокадах III степени летальные исходы встречаются в 10-30% случаев. В целом полные поперечные блокады в 2-4 раза чаще осложняют течение задне-диафрагмальных ИМ, чем ИМ передней локализации.

Абсолютными показаниями для постоянной ЭКС после острого ИМ являются:

1. Стойкая АВ блокада II-III степени в сочетании с двух- или трехпучковыми блокадами.

2. Преходящая дистальная АВ блокада II-III степени. В ситуации, когда зона повреждения не определена, показано внутрисердечное ЭФИ.

3. Стойкая симптомная АВ блокада II-III степени.

Отсутствует единое мнение относительно необходимости имплантации ЭКС больным с устойчивой проксимальной АВ блокадой II-III степени при отсутствии симптомов.

К противопоказаниям для имплантации постоянного водителя ритма после острого ИМотносятся:

1. Преходящие нарушения атриовентрикулярного проведения без нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье.

2. Преходящая АВ блокада на фоне предшествующей ИМ блокады левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада левой ножки пучка Гиса без нарушения внутрижелудочковой проводимости.

4. Стойкая АВ блокада I степени на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости, предшествующей ИМ.

б. Выбор режима ЭКС

В настоящее время наиболее распространенной моделью постоянного электрокардиостимулятора на Украине и в странах СНГ является искусственный водитель ритма, работающий в режиме VVI. Это, в первую очередь, связано с относительно невысокой стоимостью аппарата. Такой электрокардиостимулятор поддерживает ЧСЖ на постоянном уровне, что позволяет избежать выраженной брадикардии и приступов МАС, увеличивает минутный объем крови, уменьшая проявления СН. При адекватной частоте желудочкового ритма, генерируемого сердцем больного, ЭКС отключается. Однако отсутствие синхронизации сокращений предсердий и желудочков и прироста ЧСС в ответ на нагрузку являются существенными недостатками такого режима стимуляции.

Сохранная функция СА узла с адекватным приростом ЧСС в ответ на нагрузку позволяет рекомендовать в качестве оптимального ЭКС, работающий в режиме VDD. Аппарат позволяет осуществлять синхронизированную с электрической активностью предсердий стимуляцию желудочков, что способствует повышению частоты сокращений желудочков при возросших потребностях организма в кислороде во время нагрузок. Этот режим работы обеспечивает отключение ЭКС при наличии достаточно высокой частоты собственных сокращений желудочков.

Если наряду с атриовентрикулярной проводимостью нарушена и генерация импульсов СА узлом больному показана имплантация стимулятора, работающего в режиме DDD(R). Данный ЭКС обеспечивает стимуляцию предсердий и желудочков с частотой, зависящей от потребности организма в кислороде. Кроме того, в этом режиме сохраняется последовательность сокращений предсердий и желудочков и предусмотрено прекращение стимуляции при наличии собственного ритма адекватной частоты. Такой же аппарат должен вживляться больным с АВ блокадами и частыми предсердными тахикардиями, требующими интенсивного назначения антиаритмических средств, угнетающих функцию СА и АВ узлов.

Режим VVI целесообразно использовать при синдроме Фредерика. Наличие МА делает невозможной детекцию предсердной активности и стимуляцию предсердий, поэтому изолированная стимуляция желудочков в режиме demand является необходимым условием успешного лечения таких больных. В случаях, когда физическая активность не сопровождается приростом частоты желудочкового ритма у пациентов с синдромом Фредерика, оптимальным режимом стимуляции сердца следует считать VVIR.

Больным с атриовентрикулярными блокадами из-за невозможности нормального проведения импульса от предсердий к желудочкам противопоказана имплантация ЭКС, работающих в режиме AAI и DDI.