1. Экг и классификация атриовентрикулярных блокад
В зависимости от степени задержки проведения импульса атриовентрикулярные блокады подразделяют на неполные (I и II степени) и полную (III степени). Диагностика степени блокирования осуществляется по данным ЭКГ.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени диагностируется на основании постоянного удлинения интервала PQ стандартной ЭКГ более 0,2 с (200 мс). При этом каждый импульс проводится от предсердий к желудочкам, т.е. за каждым зубцом Р следует связанный с ним комплекс QRS (рис.33).
Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения электрических импульсов через АВ соединение. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, следующий за ним комплекс QRS отсутствует. АВ блокада II степени подразделяется на 2 типа.
Рис. 33. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада I степени. Продолжительность интервала PQ (PR) составляет 360 мс.
Рис. 34. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц I с периодами Самойлова-Венкебаха, возникшая у больного с острым инфарктом миокарда. Указана продолжительность интервала PQ (PR). Стрелками обозначен зубец Р, не сопровождающийся комплексом QRS. Тип Мобитц I (I тип, блокада Венкебаха, периодика Самойлова-Венкебаха) характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PQ в последовательных комплексах PQRST, заканчивающимся выпадением желудочкового комплекса. Такие циклы повторяются и носят название периодики Самойлова-Венкебаха (рис.34).
Рис. 35. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц II. Стрелкой указан зубец Р, блокированный на уровне АВ соединения.
Тип Мобитц II (II тип) характеризуется периодическим выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала PQ (рис. 35).
Среди АВ блокад II степени выделяют блокады 2:1, когда каждый второй предсердный импульс не проводится к желудочкам, что не позволяет оценить изменения продолжительности интервала PQ от комплекса к комплексу (рис. 36).
К далеко зашедшим блокадам II степени относят случаи выраженного нарушения проводимости, когда только единичные импульсы проникают от предсердий к желудочкам. На ЭКГ подряд следуют в регулярном ритме несколько зубцов Р, комплексом QRS может сопровождаться лишь один из 3-6 предсердных зубцов.
Рис.36. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1. Перед каждым комплексом QRS видны два зубца Р синусового происхождения. Интервал PQ постоянен. Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется полным прекращением проведения импульса через АВ соединение, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. На ЭКГ фиксируется регулярное появление зубцов Р. С меньшей частотой, но так же регулярно регистрируются комплексы QRS. Полностью отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS, т.е. зубец Р может оказаться на различном расстоянии впереди или позади комплекса QRS или совпадать с ним (рис. 37).
Рис.37. ЭКГ. Полная поперечная АВ блокада. Зубцы Р указаны стрелками. С введением в клиническую практику внутрисердечного ЭФИ и возможности регистрацииэлектрограммы пучка Гиса стали выделять 5 топографических типов АВ блокады:
- межузловая (внутрипредсердная), - узловая, - стволовая, - двусторонняя блокада ножек пучка Гиса и - комбинированная блокада.
Внутрипредсердная блокада характеризуется удлинением интервала от начала зубца Р стандартной ЭКГ до начала зубца А электрограммы пучка Гиса более 55 мс. Для узловой блокады характерно увеличение интервала А-Н внутрисердечного ЭФИ более 120 мс. При стволовой блокаде фиксируются двухфазные осцилляции Н1 и Н2 с промежутком более 30 мс или значительно расширенный зубец Н. При трехпучковой блокаде ножек пучка Гиса наряду с расширением комплекса QRS отмечается удлинение интервала H-V более 55 мс.
В плане прогноза и тактики ведения больных важное значение имеет разделение АВ блокад напроксимальные (выше ствола пучка Гиса) и дистальные, локализующиеся ниже АВ узла в системе Гиса-Пуркинье. Более неблагоприятное, прогрессирующее течение имеют дистальные блокады, которые возникают на уровне ствола или (и) ножек пучка Гиса. При блокадах ножек на ЭКГ, наряду с признаками нарушенного проведения импульса от предсердий к желудочкам, наблюдается расширение и деформация комплекса QRS, характерная для блокады двух или трех ветвей пучка Гиса.
Блокады проведения могут быть неполными и полными (по степени блокирования), двунаправленными и однонаправленными (по направлению блокирования), непостоянными и постоянными (по устойчивости блокирования).