Гипертрофическая кардиомиопатия Нозологическая сущность гипертрофичес­кой кардиомиопатии и ее номенклатура

Изолированную гипертрофию миокарда невыясненной приро­ды впервые описали во второй половине XIX века французские па­тологоанатомы Н. Lionville (1869) и L. Hallopeau (1869). Они отме­тили сужение выносящего тракта левого желудочка вследствие утол­щения межжелудочковой перегородки и дали этому заболеванию название "левосторонний мышечный conus stenosus". Немецкий па­тологоанатом A. Schminke (1907) представил еще два аутопсийных наблюдения массивной гипертрофии межжелудочковой перегород­ки и высказал предположение, что она обусловлена нарушением эм­брионального развития сердца.

Последующие сообщения о случаях подобного заболевания появились в печати лишь в 30-40-х годах нашего столетия. Наибо­лее подробное из них принадлежит англичанину W. Evans (1949), который описал 9 больных так называемой семейной кардиомега­лией и выделил характерные признаки этого заболевания, вклю­чавшие поражение кровных родственников, подверженность арит­миям и внезапной смерти.

В 1952 г L. Davies представил описание семьи, несколько членов которой страдали болезнью сердца, проявлявшейся систолическим шумом. Часть из них умерли внезапно. У одного из этих больных при аутопсии был обнаружен "диффузный субаортальный стеноз", обус­ловленный гипертрофией левого желудочка.

В 1957 г. хирург из Великобритании R. Brock привлек вни­мание к существованию у таких больных сужения путей оттока левого желудочка гипертрофированной межжелудочковой перего­родкой, что создает препятствие изгнанию крови и приводит к возникновению субаортального градиента систолического давле­ния. В описанном им случае так называемой функциональной обструкции левого желудочка у 63-летней больной с клиническим диагнозом клапанного стеноза устья аорты во время операции при отсутствии изменений клапанов было обнаружено значительное выбухание основания утолщенной межжелудочковой перегородки в просвет выносящего тракта левого желудочка непосредственно под аортальным клапаном.

Выделение так называемой асимметричной гипертрофии серд­ца в самостоятельную нозологическую единицу связано с исследова­ниями английского ученого R.Teare (1958). Базируясь на данных па­тологоанатомического исследования 8 больных, 7 из которых умер­ли внезапно, он представил первое систематизированное описание заболевания, проявляющегося выраженной гипертрофией межже­лудочковой перегородки, подчас переходящей на переднюю стенку левого желудочка и характеризующейся неправильным, хаотичным взаимным расположением кардиомиоцитов и распространенным ин­терстициальным фиброзом. При этом исследователь отметил насту­пившую позже внезапную смерть брата одного из больных как воз­можное проявление семейного характера заболевания. Работа R.Teare положила начало изучению различных аспектов проблемы ГКМП как новой нозологической единицы.

Исследования 60-70-х годов были посвящены главным образом клиническим и гемодинамическим аспектам субаортальной обструк­ции. При этом наличие уникального динамического, в противополож­ность фиксированному, градиента систолического давления на пу­тях оттока левого желудочка считалось патогномоничным для дан­ного заболевания. Это нашло отражение в терминах, предложенных для его обозначения: в США — "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз", в Канаде — "мышечный субаортальный сте­ноз" и в Великобритании — "обструктивная КМП". Под последним названием заболевание вошло в первую классификацию КМП J.Goodwin(1964).

Как показали последующие исследования, основным признаком "обструктивной КМП" является массивная гипертрофия миокарда, которая, однако, не всегда сопровождается обструкцией. Это приве­ло к появлению нового термина — "гипертрофическая обструктив­ная КМП" (М. Cohen с соавт., 1964).

Внедрение в клиническую практику ЭхоКГ позволило под­твердить, что неотъемлемой чертой заболевания является гиперт­рофия миокарда, которая в большинстве случаев, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции, локализуется преимущественно в области межжелудочковой перегородки. Так возникло название заболевания "асимметричная гипертрофия меж­желудочковой перегородки" (W.Henry с соавт., 1973), получив­шее в 70-х годах довольно широкое распространение.

Широкое использование двухмерной ЭхоКГ для массовых ос­мотров больших групп населения и родственников больных ГКМП показало, что асимметричная гипертрофия межжелудочковой пере­городки, как и субаортальная обструкция, не является строго пато­гномоничным признаком этого заболевания. Было поставлено под сомнение и само существование истинного препятствия кровотоку в выносящем тракте левого желудочка (см.ниже). Таким образом, ока­залось, что наиболее постоянной и характерной чертой ГКМП явля­ется гипертрофия, то есть увеличение массы миокарда, не сопровож­дающееся дилатацией полости левого желудочка, которая обуслав­ливает изменение систолической и диастолической функции миокар­да и развитие его ишемии. Исходя из этого, термины, отражающие обструкцию изгнанию крови и преимущественную локализацию ги­пертрофии в межжелудочковой перегородке, были признаны не вполне удачными. Более точно сущность заболевания характеризует опреде­ление "гипертрофическая" (J. Goodwill, 1980; В. Maron и S. Epstein, 1980), которое и было принято ВОЗ (1980) как рекомендуемое на­звание данной формы КМИ. Следует отметить, однако, что опреде­лением "гипертрофическая" КМП, строго говоря, также не исчерпы­вается все разнообразие вариантов этого заболевания, так как в его терминальной стадии может происходить дилатация полости левого желудочка с нормализацией толщины стенок.

В центре исследований 90-х годов находились генетические аспекты ГКМП, позволившие не только установить генетическую природу большинства случаев этого заболевания, но и обнаружить гены, ответственные за его возникновение, и определить характер их мутаций, благодаря чему ГКМП можно рассматривать сейчас как "болезнь саркомера" (L. Thierfelder с соавт., 1994; см.ниже).

Таким образом, на современном этапе развития наших знаний сущность ГКМП наиболее полно отражает ее определение как аутосомно-доминантного заболевания, характеризующегося гипер­трофией левого и (или) изредка правого желудочка, которая чаще, но не обязательно, асимметрична и сопровождается неправильным, хаотичным расположением мышечных волокон. Как указывается в последнем докладе специальной исследовательской группы ВОЗ по определению и классификации КМП (1996), в типичных случаях межжелудочковая перегородка гипертрофирована более резко, чем свободная стенка желудочка, объем которого, как правило, не изме­нен или уменьшен. Часто определяется градиент систолического дав­ления в выносящем тракте желудочка, обычно левого. Заболевание вызывается мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков саркомеров миокарда. Для клинического течения весьма ха­рактерна подверженность аритмиям и внезапной смерти (Р. Richardson с соавт., 1996).

В зависимости от преимущественной локализации и распрос­траненности гипертрофии L. Shapiro и W. Me Kenna (1983) и Е. Wigle с соавторами (1985) различают варианты ГКМП с вовле­чением левого и правого желудочков, а случаи гипертрофии лево­го желудочка подразделяют на асимметричную и симметричную (концентрическую) гипертрофию.

Таблица 16. Варианты ГКМП в зависимости от локализации и распрос­траненности гипертрофии и их удельный вес

Вариант ГКМП	Удельный вес по данным:
	Е. Wigle и соавторов (1995)	L. Shapiro и W. McKenna (1983)
ГКМП с вовлечением левого желудочка: 1. Асимметричная гипертрофия:	95%
а) межжелудочковой перегородки	90%	55%
б) верхушечная	3%	14%
в) мезовентрикулярная	1%	0
г) задне-перегородочной и (или) боковой стенки	1%	0
2. Симметричная (концентрическая) гипертрофия	5%	31%
ГКМП с вовлечением правого желудочка

Как видно из данных табл. 16, наиболее распространенной формой ГКМП является асимметричная гипертрофия межжелу­дочковой перегородки. При этом гипертрофия занимает либо всю межжелудочковую перегородку (примерно в 50% случаев), либо локализуется в ее базальной 1/3 (в 25%) или 2/3 (в 25%) (E.Wigle с соавт., 1985). Реже встречаются симметричная гипертрофия, а также другие варианты асимметричной ГКМП — верхушечная, ме­зовентрикулярная и гипертрофия задне-перегородочной и (или) боковой стенки левого желудочка.

Значительная вариабельность частоты различных вариантов ГКМП, по данным литературы, связана с различиями в отборе боль­ных и, до некоторой степени, в критериях оценки.

Основываясь на данных двухмерной ЭхоКГ, В. Maron с соавто­рами (1981) описал 4 типа распределения гипертрофии левого желу­дочка при асимметричной гипертрофии межжелудочковой перего­родки. При I типе, отмечающемся у 10% больных, гипертрофия огра­ничивается передней частью перегородки, обычно в области ее ба­зальных отделов. При II типе (в 20% случаев) в процесс вовлекаются также задние сегменты перегородки. Для III типа характерна распро­страненная гипертрофия межжелудочковой перегородки и передне­боковой стенки левого желудочка, наиболее выраженная в переднем или заднем отделах межжелудочковой перегородки. Этот вариант отмечается у 52% больных. Наконец, IV типу асимметричной гипер­трофии межжелудочковой перегородки, наблюдающемуся в 18% слу­чаев ГКМП, свойственно изолированное утолщение задне-септальной, верхушечно-септальной или передне-боковой области левого же­лудочка, не распространяющееся на базальную часть перегородки.

В зависимости от наличия или отсутствия градиента систоли­ческого давления в полости левого желудочка, согласно рекоменда­циям ВОЗ (1980), различают ГКМП с обструкцией и без обструкции выносящего тракта левого желудочка (старые термины "обструктив­ная" и "необструктивная" ГКМП). Исходя из локализации препят­ствия изгнанию, можно выделить обструктивную асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки (или так называемый субаортальный стеноз), на долю которой приходится подавляющее большинство случаев ГКМП с обструкцией, и значительно более редкий вариант — так называемую мезовентрикулярную обструкцию, удельный вес которой не превышает 10%. В первом случае гради­ент систолического давления образуется в выносящем тракте ле­вого желудочка в результате контакта створок митрального клапа­на с межжелудочковой перегородкой, а во втором — при соприкос­новении стенок левого желудочка в области его средней трети на уровне папиллярных мышц.

При обструктивной форме асимметричной гипертрофии меж­желудочковой перегородки субаортальный градиент давления может быть стойким, то есть неизменно регистрироваться в покое либо под­вергаться спонтанным колебаниям, появляясь или исчезая без види­мой причины, либо вызываться только при провокационных пробах (см. ниже). В зависимости от этого можно выделить три гемодина­мических варианта ГКМП: с субаортальной обструкцией в покое (или базальной обструкцией), лабильной и латентной (Е. Braunwald с соавт., 1964; P.Shah с соавт., 1969; W. Henry с соавт., 1973; Е. Wigle с соавт., 1985).

Описаны следующие морфологические варианты необструк­тивной ГКМП: асимметричная гипертрофия межжелудочковой пе­регородки, верхушечная гипертрофия и гипертрофия задне-перегородочной и (или) боковой стенки левого желудочка, а также симметричная (концентрическая) гипертрофия.

Таким образом, наиболее часто встречающаяся форма ГКМП — асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки -может быть как обструктивной, так и необструктивной.

Как показали исследования Е. Wigle с соавторами (1985), ге­модинамический вариант ГКМП в значительной степени определя­ется распространенностью гипертрофии левого желудочка. Так, в 80% случаев асимметричной гипертрофии межжелудочковой пере­городки с латентной обструкцией отмечается ограниченная гиперт­рофия 1/3-2/3 межжелудочковой перегородки, в то время как у 72% больных с субаортальной обструкцией в покое в патологичес­кий процесс вовлекается вся межжелудочковая перегородка. При этом следует учитывать, что гипертрофия всей межжелудочковой перегородки в 91% случаев распространяется на передне-боковую стенку левого желудочка, в то время как локализованная гипертро­фия базальной части межжелудочковой перегородки, как правило, не переходит на другие отделы левого желудочка.

Таким образом, ГКМП свойственно значительное разнообра­зие морфологических и гемодинамических вариантов, что в опре­деленной степени обуславливает гетерогенность клинических про­явлений и течения этого заболевания.