- •13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца Дж. Бэнд
- •Инфекционный эндокардит Общие сведения
- •В отсутствие лечения иэ обычно приводит к смерти
- •Лечение
- •Лечение осложнений инфекционного эндокардита
- •Профилактика инфекционного эндокардита Общие сведения
- •Профилактика инфекционного эндокардита при различных типах вмешательств
- •Общие сведения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиотропное лечение миокардита
- •Ревматизм Общие сведения
- •Вторичная профилактика ревматизма
Ревматизм Общие сведения
Определение |
Ревматизм — воспалительное заболевание, осложнение фарингита, вызываемого стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes). Основные симптомы: лихорадка, панкардит, мигрирующий полиартрит, сыпь, подкожные узелки и хорея Сиденгама. Поражение сердечных клапанов ведет к пороку сердца |
Патофизиология |
При антигенном сходстве микро- (некоторых М-серотипов) и макроорганизма антистрептококковые антитела перекрестно реагируют с клетками сердца и других органов (аутоиммунное заболевание). Развивается обширное воспалительное поражение соединительной ткани, протекающее в несколько стадий: 1) острая воспалительная инфильтрация; 2) формирование гранулем Ашоффа (периваскулит с зоной некроза в центре, окруженной мононуклеарными и гигантскими клетками); 3) хронический фиброз. Поражение сердца проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом (чаще поражены левые отделы сердца) |
Эпидемиология |
Первая ревматическая атака обычно возникает в возрасте от 6 до 15 лет. Общая заболеваемость невелика (< 1% после стрептококкового фарингита), однако если при экссудативном фарингите с повышением титра антистрептолизина 0 не проводить лечения, то риск возрастает до 2—3% (N. Engl. J. Med. 1961; 265:559). Возможны вспышки заболеваемости в популяции. В отсутствие профилактики высока вероятность повторных атак (см. с. 477) |
Диагностика |
Не существует ни специфических тестов на ревматизм, ни патогномоничных симптомов. Предварительный диагноз устанавливают на основании модифицированных критериев Джонса (J.A.M.A. 1992; 268:2069). Диагноз вероятен у больных, недавно перенесших стрептококковый фарингит, у которых имеется либо два больших, либо один большой и два малых критерия. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки. Малые критерии: артралгии, лихорадка, увеличение СОЭ или появление С- реактивного белка, увеличение интервала PQ. Если нет указаний на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, диагноз маловероятен |
Дифференциальный диагноз |
Другие системные инфекции, проявляющиеся эндокардитом с грамположительными кокками в крови, ювенильный ревматоидный артрит и прочие коллагенозы, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, серповидноклеточная анемия, артрит при краснухе, саркоидоз, болезнь Шенлейна—Геноха |
Течение |
За исключением кардита симптомы ревматизма проходят самостоятельно. Если первая ревматическая атака не сопровождается кардитом. то в дальнейшем поражения клапанов обычно не возникает. Если первая ревматическая атака сопровождается тяжелым кардитом, то он обычно приводит к прогрессирующему поражению сердца |
Лечение |
Основу терапии составляют пенициллин (лечение и профилактика стрептококковой инфекции), НСПВС и, в случае тяжелого поражения сердца, кортикостероиды. НСПВС и кортикостероиды, однако, не предотвращают формирования порока сердца |
Лечение в зависимости от клинических проявлений
Проявления |
Лечение |
Примечания |
Артрит и лихорадка |
Аспирин, до 100 мг/кг/сут х 2— 3 нед,затем 50— 75 мг/кг/сут х 6— 8 нед |
Максимальный уровень аспирина в сыворотке — 25 мг%. Следить за тем, чтобы не возникло отравления салицилатами (шум в ушах, головокружение) и желудочно-кишечного кровотечения |
Кардит шум в сердце, перикардит
СН |
То же |
Перикардит свидетельствует о повышенном риске формирования порока сердца |
Постельный режим, ингаляция кислорода, диуретики, сердечные гликозиды, преднизон внутрь. 1,0—1,5 мг/кг/сут. При СН, угрожающей жизни, показано в/в введение кортикостероидов |
По мере постепенной отмены кортикостероидов добавляют аспирин, терапию продолжают в течение 4 нед после отмены преднизона |
|
Хорея |
Спокойная обстановка и седативная терапия (диазепам) |
НСПВС малоэффективны. Даже в отсутствие признаков кардита в начале заболевания риск формирования порока сердца высок |