Предоперационная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений Общие сведения

Тип опера­ции и сроки ее проведе­ния

Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте (на­пример протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости (например резекция легкого) и брюшной полости (на­пример резекция кишки). После больших ортопедических опера­ций риск сердечно-сосудистых осложнений меньше (~ 1%), а оф­тальмологические операции и трансуретральная резекция пред­стательной железы почти полностью безопасны. Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее: риск послеоперационного ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой

Физикаль­ное иссле­дование

Оценить основные физиологические показатели, провести орто­статические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дис­функции ЛЖ, заболеваний периферических и церебральных ар­терий, инфекции или легочной патологии, показаны дополни­тельные исследования

Лаборатор­ные иссле­дования

Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейко­цитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ, глю­коза и электролиты плазмы, показатели функции почек и пече­ни. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раковоэмбриональный антиген, про-стато- специфический антиген и т. д.)

ЭКГ и ЭхоКГ

ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предопераци­онной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний ИМ. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность ИМ, то для ис­ключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузоч­ной пробой или без нее. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции ЛЖ. С помощью доп­плеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или не­достаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации)

Другие не­инвазив­ные методы

показа­ния

результа­ты

ЭКГ- про­ба с физи­ческой нагруз­кой (тред­мил)

фармако­логиче­ские про­бы

холтеров­ский мо­ниторинг ЭКГ

ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; подозрение на не­стабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д.)

Объем обследования определяется степенью опасности пред­стоящей операции. Так, при плановой ортопедической опера­ции риск сердечно-сосудистых осложнений низок. Поэтому больному со стабильной стенокардией производить неинвазив­ное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед опера­циями с высоким риском (например протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб

Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. Если же при предоперационном обследовании ишемия выявле­на, то в периоперационный период она возникает лишь в 10— 40% случаев. Следовательно, положительный результат неин­вазивного теста не дает оснований автоматически назначать КАГ, Решение о проведении КАГ зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции ЛЖ; вы­раженности симптомов; риска самой операции. Например, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I— II функционального класса и нормальной функцией ЛЖ, то КАГ перед операцией обычно не проводят. Наоборот, КАГ с после­дующей БКА или КШ вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией ГП функ­ционального класса и гипокинезией передней стенки ЛЖ

Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. Если больной в состоянии дос­тичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечно-сосудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не дости­гает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого рис­ка, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинти­графия миокарда повышает диагностическую ценность нагру­зочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии ЛЖ. блокады НПГ или преждевременного возбуждения желу­дочков

Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (например из-за тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аде­нозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помо­щью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ

В отличие от нагрузочных проб этот метод не требует провоци­рования ишемии миокарда

КАГ

Показания:

• стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;

• нестабильная стенокардия;

• постинфарктная стенокардия;

• резко положительный результат нагрузочной пробы или не­возможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС

Факторы риска сер­дечно-сосу­дистых ос­ложнений

Сопоставление клинической картины с результатами дополни­тельных методов позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследова­ний (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высо­кий периоперационный риск сердечно-сосудистых осложнений, считают:

• ИМ в предшествующие 6 мес;

• возраст > 70 лет;

• диастолический ритм галопа или набухание шейных вен;

• гемодинамически значимый аортальный стеноз;

• несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ;

• желудочковая экстрасистолия > 5 мин^-1, зарегистрированная хотя бы однажды; • тяжелое общее состояние;

• полостная операция, операция на аорте;

• экстренный характер операции

Предопераци­онный период

восстановле­ние коронар­ного крово­тока

каротидная эндартерэк­томия

вальвуло-пластика

катетериза­ция легоч­ной артерии

ЭКС

профилакти­ческие меро­приятия

Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют КТП или БКА. Если предстоит операция с высоким риском сер­дечно-сосудистых осложнений, неинвазивные тесты выявля­ют ишемию миокарда, но проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении КШ или БКА зависит от распространенности коронарного атеро­склероза, от коллатерального кровотока и функции ЛЖ

Тяжелый стеноз сонной артерии (просвет сужен более чем на 70%): если жалоб нет, можно приступать к запланирован­ной внесердечной операции. Если в анамнезе — повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плано­вая операция с высоким риском, то ей должна предшест­вовать каротидная эндартерэктомия. Решение о выполне­нии каротидной эндартерэктомии одновременно с экстрен­ной операцией с высоким риском сердечно-сосудистых ос­ложнений зависит от типа операции, тяжести неврологиче­ских проявлений, выраженности стеноза сонной артерии.

Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, проводят запланирован­ную операцию

Баллонную вальвулопластику используют как метод ради­кального лечения тяжелых клапанных стенозов, а также — как промежуточную операцию для снижения риска внесердеч­ной операции; в последнем случае протезирование аортально­го или митрального клапана откладывается до момента вос­становления больного после внесердечной операции

Катетер в легочной артерии устанавливают в следующих слу­чаях: дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%); ИМ в предшествующие 3—6 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса; среднетяжелый или тяжелый митральный и аорталь­ный стеноз; среднетяжелая или тяжелая легочная гипертен­зия; обструктивная ГКМП

ЭКС проводят при гемодинамически значимых брадиарит­миях, АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II. полной АВ- бло­каде, двух- и трехпучковых блокадах НПГ, а также при АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ- блокаде в анамнезе

Тромбоз глубоких вен ног — см. с. 547. Инфекционный эндокардит — см. с. 465.

Надпочечниковая недостаточность: в сомнительных случаях лучше проводить заместительную терапию в избыточном, чем в недостаточном объеме. Одна из схем такова: непосредствен­но перед транспортировкой в операционную в/в или в/м вво­дят 100 мг гидрокортизона, сразу после операции еще 50 мг, затем — 50 мг каждые 6 ч в течение первых 24 ч. Если после­операционный период протекает без осложнений, на следую­щие сутки дозу снижают до 25 мг каждые 6 ч, затем в течение 3—5 сут доводят до обычной для больного дозы. Прием флуд-рокортизона (0,05—0,2 мг внутрь 1 раз в сутки) возобновля­ют, как только больной сможет принимать препараты внутрь.

Антикоагулянтная терапия: отменить варфарин за 3—5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мер­цательной аритмии. У больных с механическими протезиро­ванными клапанами сердца — см. с. 415

Интраопераци­онный период

анестезия

ЭКС

Данных за снижение риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при спинномозговой или эпидуральной ане­стезии по сравнению с общей анестезией нет. Спинномоз­говая или эпидуральная анестезия вызывает расширение ар­териол и вен, что приводит к тахикардии и артериальной ги­потонии, поэтому такие состояния, как ГКМП, служат отно­сительным противопоказанием для этих видов анестезии. Га­лотан и аналогичные ему средства для наркоза подавляют со­кратимость миокарда, при тяжелой и декомпенсированной дисфункции ЛЖ их применять не следует

Электрокоагуляция может препятствовать ЭКС в режиме demand; в случае необходимости в электрокоагуляции нужно использовать короткие (односекундные) импульсы с интерва­лами в 10 с. Плату заземления помещают как можно дальше от стимулятора. Если электрокоагуляция все-таки мешает ЭКС, то с помощью магнита переводят стимулятор в постоян­ный режим; используя магнит, нужно помнить об особенно­стях перепрограммирования данной модели стимулятора

Послеопераци­онный период

антикоагу­лянты

Терапию гепарином и/или варфарином возобновляют через 48 ч после операции

Аритмии

мерца­ние/трепета­ние предсер­дий

предсердная экстрасисто­лия

НЖТ

синдром WPW

желудочко­вая экстра­систолия, не­устойчивая ЖТ

Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемоди­намике проводить кардиоверсию только потому, что пла­нируется операция, не нужно.

Варфарин отменяют за 3—5 сут до операции; через 1—3 сут после операции прием варфарина возобновляют

Частая предсердная экстрасистолия нередко вызвана заболе­ваниями сердца и легких.

При предсердной экстрасистолии повышен риск послеопера­ционной НЖТ, но активного лечения перед операцией обыч­но не требуется.

При частой предсердной экстрасистолии и тяжелых клапан­ных пороках, при НЖТ в анамнезе и пожилым перед опера­цией на легких иногда с профилактической целью назначают сердечные гликозиды

Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помо­щью блокаторов АВ-проведения в сочетании с антиаритми­ческими средствами класса 1а или 1с или без них (см. с. 208).

В послеоперационный период высока вероятность повтор­ных пароксизмов

Риск интра- и послеоперационной НЖТ повышен, но если нет проявлений, то лечения (антиаритмической терапии, катетер­ной деструкции) в предоперационный период не требуется

Исключить ишемию, дисфункцию ЛЖ, гипоксемию, электро­литные нарушения.

Предстоящая операция сама по себе не служит показани­ем для антиаритмической терапии. При желудочковых та­хиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях ино­гда с профилактической целью вводят лидокаин

Нарушения проводимости

АВ- блокада 1 степени, АВ- блокада 2 степени ти­па МобитцI

АВ- блокада 2 степени ти­па МобитцII или АВ- бло­када 3 степе­ни (полная АВ- блокада)

блокада пе­редней или задней ветви левой НПГ

блокада ле­вой или пра­вой НПГ

двухпучко­вая блокада (в том числе с удлинени­ем интерва­лаPQ)

По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ- проведение, включая в-адреноблокаторы, верапамил, дил­тиазем и дигоксин.

Если нет обмороков и предобморочных состояний, то опе­рацию выполняют без профилактической установки вре­менного электрокардиостимулятора

Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случа­ев врожденной полной АВ- блокады)

Лечения не требуется

Блокада левой НПГ с большой вероятностью служит прояв­лением ИБС или ДКМП. Если других признаков органиче­ского поражения сердца нет, то лечения не требуется.

При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой НПГ необходимо быть готовым к временной ЭКС: высока вероятность полной АВ-блокады.

Блокада правой НПГ: лечения не требуется

Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС пока­зана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмо­роках без явной причины, АВ- блокаде 2 степени типа Мо­битц II либо полной АВ- блокаде в анамнезе

ИБС

стабильная стенокардия

Люди, ведущие активный образ жизни, имеющие нормальный или близкий к нормальному функциональный статус, обычно переносят операцию хорошо; дополнительного обследования и лечения в таких случаях не требуется. КШ или БКА, выпол­ненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показа­ний к оперативному лечению ИБС. Исключение составляют случаи, когда предстоит операция с высоким риском и имеется стеноз артерий, снабжающих большую массу миокарда: в по­добных случаях выполняют БКА даже при минимальной вы­раженности симптомов или полном их отсутствии.

При поражении периферических артерий не следует ори­ентироваться на выраженность стенокардии. Таким боль­ным проводят фармакологические нагрузочные пробы (на­пример дипиридамол или аденозин в/в в сочетании со сцинти­графией миокарда с ²⁰¹Tl) и холтеровский мониторинг ЭКГ

нестабиль­ная стено­кардия

перенесен­ный ИМ

Если, несмотря на антиангинальную терапию, сохраняются приступы стенокардии в покое, то внесердечной операции должны по возможности предшествовать «АГ, а затем БКА

или КШ. Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС.

Нестабильная стенокардия в недавнем прошлом служит по­казанием для углубленного неинвазивного обследования.

Если необходима экстренная внесердечная операция, то оста­ются следующие возможности: экстренная БКА перед внесер­дечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (если развивается ИМ, выполняют экстрен­ную БКА)

Если операцию выполняют спустя менее 3 мес или через 3—6 мес после ИМ, то риск повторного ИМ — 6% и 2% соот­ветственно (Anesthesiology 1983; 59:499).

ИМ в предшествующие 6 мес: плановые операции откла­дывают. Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией вы­полняют КАГ и БКА. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы.

Спустя 6 мес и более после ИМ: можно проводить плано­вые операции. Предоперационная КАГ нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазив­ное обследование проводят при наличии симптомов ИБС — перед любой операцией, в отсутствие симптомов — перед операцией с высоким сердечным риском

Сахарный диабет

Вероятно, является независимым фактором риска сердечно­сосудистых осложнений. Перед операцией — обычное лече­ние, после операции — тщательно следить за ЭКГ и активно­стью сердечных изоферментов

Дисфункция ЛЖ

компенсиро­ванная, без диастоличе­ского ритма галопа, на­бухания шейных вен, отека легких

диастоличе­ский ритм галопа, оте­ка легких нет

отек легких

Функция ЛЖ — важнейший прогностический фактор. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при тяже­лой СН, диастолическом ритме галопа, отеке легких.

Риск послеоперационного отека легких: у больных без СН в анамнезе — 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, при декомпенсированной дисфункции ЛЖ — 16% (Medi­cine 1978; 57:357)

Провести ортостатические пробы для выявления гиповоле­мии. Показан интраоперационный мониторинг гемодинами­ки. Тщательно следить за гемодинамикой в послеоперацион­ный период. Показаний к предоперационному назначению сердечных гликозидов нет

Если медикаментозное лечение может улучшить состояние гемодинамики, операцию откладывают.

Если операцию отложить нельзя, то во время операции (а при высоком риске — ив течение 24—72 ч после ее окончания) проводят инвазивный мониторинг гемодинамики

Операцию откладывают (кроме экстренной). Если возмож­но, в течение 5—7 сут перед операцией проводят активное ме­дикаментозное лечение; следить за тем, чтобы не возникло гиповолемии и гипокалиемии.

В предоперационный период, во время операции и в течение 24—72 ч после ее окончания проводят инвазивный монито­ринг гемодинамики

Артериальная гипертония

Добиваются стойкого снижения АД, избегая при этом орто­статической гипотонии; постоянно получающим тиазидные диуретики может понадобиться возмещение ОЦК для пре­дотвращения интраоперационной артериальной гипотонии.

При артериальной гипертонии, даже на фоне адекватного лечения, во время операции и анестезии бывают выражен­ные колебания АД. Операцию выполняют, если АДд не пре­вышает 110 мм рт. ст.

Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период

ГКМП

Избегать гиповолемии, уменьшения пред- и посленагрузки сердца, использования инотропных средств (все это может усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ). Показана катетеризация легочной артерии, особенно при операциях с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Общая анестезия реже вызывает артериальную гипото­нию, чем спинномозговая или эпидуральная. Интраопера­ционную артериальную гипотонию, устойчивую к инфузион­ной терапии, надо лечить -адреностимуляторами (фенилэф-рин)

Болезни легких

Меры общего характера: избегать снижения преднагрузки сердца, предупредить больного о необходимости прекратить курение за несколько дней или недель до операции; в пред­операционный период проводят терапию, направленную на улучшение функции легких, и мониторинг гемодинамики. При поражении легких повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому после операции регистрируют ЭКГ и определяют активность сердечных изоферментов. Ранняя ак­тивизация больного в послеоперационный период и дыха­тельная гимнастика (с применением спиротренажера) улуч­шают вентиляцию и снижают риск легочных осложнений. При хронических заболеваниях легких значения р02 и рСО2 артериальной крови, а также объем форсированного выдоха за первую секунду, при которых операции проти­вопоказаны, неизвестен.

При обострении: лечить инфекцию, увеличить дозы бронхо­дилататоров и кортикостероидов (ингаляционных и для приема внутрь), отложить операцию (кроме экстренной). Ес­ли имеется стероидная зависимость, назначают метилпредни­золон в/в: доза по силе действия должна вдвое превышать обычную для больного дозу кортикостероидов для приема внутрь.

Легочная гипертензия: ингаляция кислорода, бронходилата­торы, антибиотики, кортикостероиды. При низкой перено­симости нагрузки (IV функциональный класс), обусловлен­ной легочной гипертензией, велик риск внезапной смерти во время общей анестезии и операции. В подобных случаях нужна консультация пульмонолога; во время операции и по­сле нее — мониторинг давления в легочной артерии

Тяжелые поро­ки сердца

аортальный стеноз

аортальная недостаточ­ность

митральный стеноз

митральная недостаточ­ность

В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти.

При тяжелом аортальном стенозе, иногда даже в отсутствие жалоб, внесердечной операции должно предшествовать про­тезирование клапана. При общем тяжелом состоянии и перед экстренной операцией в качестве паллиативного вмешатель­ства используют баллонную вальвулопластику; в таких слу­чаях протезирование выполняют после внесердечной опера­ции

При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики

В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. Внесердечной операции, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при тя­желом митральном стенозе должно предшествовать протези­рование клапана или вальвулопластика. Баллонная вальву-лопластика может служить как паллиативным (при тяжелом общем состоянии), так и радикальным методом лечения.

Лечение пароксизмальных и постоянных форм тахиаритмий направлено на снижение ЧСС (в-адреноблокаторы, верапа­мил).

Показан мониторинг гемодинамики

При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики

Протезирован­ные клапаны

биопротезы

механиче­ские протезы

Профилактическое введение антибиотиков перед операция­ми с высоким и промежуточным риском инфекционного эн­докардита (см. с.465)

Антикоагулянты: 1) за 2—3 сут до операции (особенно при протезированном митральном клапане) отменяют варфарин и назначают гепарин; 2) введение гепарина прекращают за 6 ч до операции; 3) терапию гепарином и варфарином возобнов­ляют через 36—48 ч после операции; 4) после того как MHO достигает терапевтического уровня, гепарин отменяют.

Профилактическое введение антибиотиков перед опера­циями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. с.465)