Управление факторами риска

Представлены основные рекомендации в отношении больных стенокардией по управлению пятью факторами риска, на которые врач общей практики в состоянии оказать влияние: уровень холестерина сыворотки, высокое артериальное давление, курение, гиподинамия и избыточный вес тела. Полный систематический обзор всех факторов риска ИБС в задачи не входил.

Холестерин

Всем больным стенокардией необходимо определять уровень холестерина сыворотки. В случае выявления гиперхолестеринемии проводить терапию в соответствии с принятыми стандартами.

При наличии высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ликвидация гиперхолестеринемии имеет положительный эффект.

Davey Smith и соавт. (1991) показали, что положительный эффект от снижения повышенного уровня холестерина сыворотки ограничен случаями с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя на основании этой и других работ трудно заключить, всех ли пациентов со стабильной стенокардией должно относить к группе “высокого риска”, определение уровня холестерина необходимо всем больным стенокардией.

Артериальное давление

Рекомендации:

• артериальное давление должно регистрироваться у всех пациентов

• в случае выявления артериальной гипертензии проводить ее терапию в соответствии с принятыми стандартами. (см. лечение артериальной гипертензии)

диагностика и лечение артериальной гипертензии является одним из принципов ведения больных стенокардией.

Курение

Рекомендации:

• курящим больным стенокардией следует рекомендовать отказаться от курения;

• поскольку нет единой, эффективной в отношении любого человека, стратегии прекращения курения, в каждом случае нужно руководствоваться индивидуальными обстоятельствами;

• с успехом могут быть применены безопасные для больных стенокардией накожные никотиновые аппликаторы, уменьшающие проявления абстиненции. Однако, в связи с ограниченной эффективностью аппликаторов, они должны применяться лишь как один из элементов общей стратегии.

курение является фактором риска развития стенокардии, однако прекращение курения, вероятно, не влияет на симптомы стенокардии.

Результаты группы исследований (Doyle и соавт., 1964; Daly и соавт., 1985; Hagman и соавт., 1987; Seltzer, 1989) показывают, что курение является фактором риска не столько развития стенокардии, сколько ухудшения течения заболевания (например, очевидна более высокая смертность курящих больных стенокардией, чем некурящих).

прекращение курения, вероятно, снижает смертность больных стенокардией.

Единственное экспериментальное исследование влияния прекращения курения на течение заболевания у 1.145 мужчин, результаты которого удалось обнаружить, демонстрирует, что в выборке пациентов, отказавшихся от курения, смертность от ИБС ниже на 13% по результатам 20-летнего наблюдения. Однако результаты этого исследования не могут быть признаны статистически достоверными (Rose и Colwell, 1992).

Другое выборочное контролируемое исследование (Holme и соавт., 1985) показывает уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых расстройств на 47% в результате прекращения курения и уменьшения потребления жиров (по результатам 5-летнего наблюдения).

Групповое исследование Vlietstra и соавт. (1986) также подтверждает положительный эффект прекращения курения. В группе из 4.165 пациентов с подтвержденной ангиографически ИБС смертность за 5 лет составила 22% среди курящих и 15% среди отказавшихся от курения.

Из двух отчетов исследования CASS (Hermanson и соавт., 1988; Omenn и соавт., 1990) следует, что смертность отказавшихся от курения пациентов старше 70 лет снижается на 30%, а среди более молодых — на 54% (в сравнении с курящими, по результатам 5-летнего наблюдения).

Neaton и Wentworth (1992) показали, что риск развития сердечно-сосудистых расстройств у пациентов, выкуривающих до 25 сигарет в день, выше в 2,1 раза, а у выкуривающих более 46 сигарет — в 3,4 раза, чем у некурящих пациентов (по результатам 5-летнего наблюдения). Doll и соавт. (1994), наблюдая в течение 40 лет группу из 34.000 британских врачей, установили,что у некурящих ИБС и другие заболевания сердца встречаются на 30% реже, чем у курящих коллег.

Применение накожных никотиновых аппликаторов для больных ИБС безопасно и эффективно помогает пациентам отказаться от курения.

Tang и соавт. (1994), проведя систематический обзор научной литературы, сделали вывод, что применение накожных никотиновых аппликаторов эффективно у 15% курильщиков.

В рамках одного рандомизированного исследования с контрольной группой (Рабочая Группа по Изучению Накожной Аппликации Никотина у Больных ИБС) двойным слепым методом изучалась безопасность применения накожных никотиновых аппликаторов у курящих больных ИБС. Между терапевтической и контрольной группами не было отмечено различий по абстиненции, частоты эпизодов стенокардии (в том числе, ночных) и других симптомов со стороны сердца, аритмий, а также (в подгруппе) ишемической депрессии сегмента ST.

Британский Национальный Фармакологический Справочник (BNF) рекомендует быть осторожным в использовании препаратов с никотином у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Физическая нагрузка

В целях поддержания общего тонуса и хорошего самочувствия рекомендуется умеренная нарузка сообразно возможностям пациента. Вместе с тем, нет убедительных данных за то, что умеренная нагрузка ухудшает течение стабильной стенокардии.

Обнаруженные материалы предоставляют противоречивую информацию о влиянии физической нагрузки на течение ИБС. Результаты трех исследований демонстрируют некоторое увеличение перфузии миокарда (Sebrechts и соавт., 1986; Todd и соавт., 1991), коронарного кровотока, толерантности к нагрузке и улучшение ангиографических показателей (Hambrecht и соавт., 1993).

Пять других исследований не обнаружили какого-либо положительного эффекта нагрузки (Froelicher и соавт., 1984; Marra и соавт., 1985; Kelemen и соавт., 1986; Ben-Ari и соавт., 1987; Siscovick и соавт., 1988). Однако эти исследования проводились по разным программам с использованием различных режимов нагрузки, и ни одно из них не было организовано с единственной целью изучать пациентов со стабильной стенокардией.

Результаты групповых контролируемых исследований также противоречивы. Данные этих исследований свидетельствуют, что люди, ведущие “высокоактивный образ жизни” живут на 2,1 года дольше (Pekkanen и соавт., 1987); что среди людей, чья профессия связанна с сидячей работой, больше больных ИБС (с поправкой на факторы риска) (Salonen и соавт., 1988). Однако изучение группы из 9.000 мужчин среднего возраста показало, что, с поправкой на факторы риска ИБС, уровень физической активности не влияет на течение ИБС (развитие инфаркта миокарда) (Johansson и соавт., 1988).

Избыточная масса тела

Пациентам с избыточным весом тела следует рекомендовать снижение веса до нормального. За время поиска материалов, подтверждающих положительный клинический эффект снижения избыточной массы тела, не обнаружено. Но, поскольку эта проблема, безусловно, тесно связана с тремя остальными факторами риска, эта рекомендация уместна.

Вернуться к содержанию этой страницы.