Обзор работы
Данная работа содержит следующие разделы:
обследование пациентов
выявление и управление факторами риска
лекарственная терапия.
Все рекомендации рассчитаны на врачей общей практики и относятся к лечению взрослых пациентов со стабильной стенокардией. Рекомендации не могут считаться универсальными для всех без исключения клинических случаев. В каждом таком случае врач должен руководствоваться имеющимися ресурсами и особенностями течения болезни конкретного пациента.
Вернуться к содержанию этой страницы.
Предварительный диагноз
Эти рекомендации призваны помочь врачам в ведении пациентов со стабильной стенокардией. Таким образом, предполагается, что практикующий врач, в результате одного или нескольких обращений пациента с жалобами на боли в грудной клетке, в качестве причины болей подозревает ИБС и с достаточной степенью уверенности может отвергнуть такие заболевания, как аортальный стеноз и обструктивная гиперторфическая кардиомиопатия. Предварительное заключение основывается на анализе истории заболевания, соответствующего объективного исследования, а также некоторых значимых анамнестических данных: условия возникновения приступов стенокардии, курение, профессиональная деятельность, физическая активность, принимаемые лекарственные препараты, масса тела, уровень артериального давления. О других, безусловно важных, данных, которыми должен владеть врач, будет рассказано ниже.
Путь к успешной терапии лежит через полное взаимопонимание и доверие между пациентом и врачом.
Условия возникновения эпизодов стенокардии
Рекомендация: Необходимо выяснить условия возникновения эпизодов стенокардии и обсудить их профилактику. Эта информация может помочь установлению психологического контакта с пациентом, а также является существенной для выбора тактики лечения.
Вернуться к содержанию этой страницы.
Обследование больных стенокардией
Рекомендация:
Важно провести следующие исследования:
гемоглобин крови (выявление скрытой анемии - !)
функция щитовидной железы (выявление скрытой дисфункции)
глюкоза крови (выявление сахарного диабета)
холестерин сыворотки (см. управление факторами риска)
В отношении определения функции щитовидной железы единого мнения нет: проводить ли эти исследования каждому пациенту или только при наличии клинических признаков нарушения функции железы.
Электрокардиография (ЭКГ) покоя
Рекомендация: у всех больных стенокардией в обязательном порядке регистрируется ЭКГ в покое.
отсутствие изменений ЭКГ не отрицает диагноз ИБС.
Norell и соавт. (1992) обработали записи из историй болезни 250 пациентов, которые обратились в стационар по поводу впервые возникших загрудинных болей; у 48% из 109 пациентов с нормальной ЭКГ боли имели некардиогенный характер, у 13% диагноз оставался неопределенным, а 39% пациентов имели кардиогенные боли (у половины из них была диагностирована нестабильная стенокардия). Сорока одному пациенту из 109 была произведена коронарная ангиография, которая выявила значительное поражение коронаров у 37 человек.
Mukerji и соавт. (1989) в рамках контролируемого исследования изучили записи пациентов, обследованных по поводу болей в груди; 15% пациентов с ИБС имели нормальную ЭКГ.
Любые изменения ЭКГ служат в пользу клинического диагноза ИБС.
Сопоставление Mirvis и соавт. (1990) ангиографических данных двух групп пациентов — с нормальной и измененной ЭКГ — выявило корреляцию изменений конечной части желудочкового комплекса с нарушениями сократительной функции и повышенным конечным диастолическим объемом левого желудочка, стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, высоким артериальным давлением, а также большую распространенность этих изменений у пожилых мужчин.
Gregory и Theroux (1990) проследили историю заболевания в нескольких группах пациентов с нестабильной стенокардией и сделали попытку оценить информативность ЭКГ в 12 отведениях в отношении диагностики коронарного стеноза (который был подтвержден последующим ангиографическим исследованием). Преходящие изменения ЭКГ во время болевого приступа имели 35% чувствительность и 68% специфичность. Изменения ЭКГ, регистрируемые в независимости от приступа, имели 65% чувствительность и 63% специфичность.
France и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 122 пациентов, которым была произведена ангиография, и показали, что изменения желудочкового комплекса имели 62,2% чувствительность и 93,8% специфичность в диагностике ИБС.
Berger и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 278 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с загрудинными болями, и показали 98% чувствительность всего комплекса изменений ЭКГ в диагностике ИБС; изменения конечной части желудочкового комплекса имели чувствительность и специфичность, соответственно, 86% и 72,5%.
В проспективном исследовании Miranda и соавт. (1991) изучали пациентов, имеющих непреходящую депрессию ST на ЭКГ, которая не была следствием гипертрофии левого желудочка, нарушений проводимости или приема лекарств (что было подтверждено нагрузочными тестами или ангиографией). Выводы свидетельствуют о том, что среди пациентов, имеющих депрессию ST или перенесших инфаркт миокарда, распространенность ИБС тяжелого течения гораздо выше, чем среди пациентов, не имеющих подобных изменений или не перенесших инфаркт миокарда.
Обнаружение изменений ЭКГ позволяет выделить группы населения с неблагоприятным прогнозом
Madsen и соавт. (1987) проследили группу пациентов с подозрением на перенесенный инфаркт миокарда и установили, что пациенты, у которых на ЭКГ были зарегистрированы такие признаки, как депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубца Т или нарушение проводимости, в течение года имели большее количество осложнений.
Иследование Aronow (1989) показало, что в группе пожилых хронически больных пациентов наблюдалась зависимость между степенью депрессии сегмента ST и частотой развития сердечно-сосудистых расстройств: депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм увеличивала риск развития осложнений в 3,1 раза; депрессия от 0,5 до 1 мм увеличивала риск в 1,9 раза.
Lichtlen и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ, полученные в группе пациентов с нестабильной стенокардией в течение трех дней пребывания в стационаре, и показали, что больший риск развития инфаркта миокарда в течение года имеют пациенты со следующими изменениями ЭКГ: инверсия зубца Т, подъем зубца Т, депрессия зубца Т или наличие совокупности этих признаков.
Пробы с физической нагрузкой
Рекомендации:
проба с физической нагрузкой эффективна для оценки прогноза и представляет важную дополнительную информацию. Пробу с физической нагрузкой следут проводить всем пациентам с заподозренным по клинике диагнозом стенокардии.
для решения вопроса о проведении пробы пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-кардиологу.
пациенты, физически не способные выполнить пробу с нагрузкой, должны быть направлены к кардиологу для решения вопроса о проведении других исследований.
если проба с физической нагрузкой назначена с прогностической целью, или результаты пробы будут использованы в целях коррекции схемы лечения, пациенты должны продолжать прием назначенной лекарственной терапии.
в направлении на исследование и протоколе обязательно должно быть отмечено наличие сахарного диабета, а для женщин — указан гормональный статус (менопауза и заместительная эстрогенная терапия), так как подобные состояния сказываются на выполнении пробы и должны учитываться при интерпретации ее результатов.
Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой:
состояния, когда максимальные дозы антиангинальных препаратов неспособны предотвращать стенокардию (такие пациенты нуждаются в консультации кардиолога на предмет проведения ангиографического исследования).
неопределенность диагноза (в этом случае требуется предварительная консультация кардиолога).
ситуации, когда пациент физически не в состоянии выполнить пробу по иным, чем приступы стенокардии, причинам.
тяжелые сопутствующие заболевания.
отказ пациента от проведения пробы.
Проведение пробы с физической нагрузкой определяет необходимость в дальнейшем обследовании пациента. Обычно проба с физической нагрузкой подразумевает регистрацию ЭКГ во время ходьбы на бегущей дорожке (“тредмиле”).
Проба с физической нагрузкой — практически безопасное исследование.
Риск развития серьезных осложнений (фибрилляция желудочков, инфаркт миокарда) во время проведения исследования у больных ИБС составляет порядка 2-4 на 1.000 проб; летальный исход зарегистрирован в 1-5 случаях на 10.000 проб (Gibbons и соавт., 1989).
Проба с физической нагрузкой зарекомендовала себя как ценный метод исследования больных ИБС. Проба предоставляет информацию, в дополнение к результатам инвазивных исследований, значимую для оценки прогноза пациента. .
Bonow и соавт. (1984) обследовали 106 мужчин и 11 женщин, не предъявлявших жалобы или имевших стабильную стенокардию нетяжелого течения; проведенное у этих пациентов ангиографическое исследование подтвердило отсутствие поражения главного ствола левой коронарной артерии. Всем пациентам была проведена проба с физической нагрузкой. Зарегистрированные в этой группе за четырехлетний период случаи летальных исходов (11%) характеризовали следующие общие черты: депрессия сегмента ST на ЭКГ более 1 мм, уменьшение фракции выброса во время проведения пробы, толерантность к нагрузке менее 120 Вт, а также подтвержденное поражение трех главных ветвей коронарных сосудов. Наличие лишь поражения трех главных ветвей коронарных сосудов при отсутствии трех остальных признаков соответствовало хорошему прогнозу.
Sato и соавт. (1992) проводили сравнительный анализ трех групп японцев: больных типичной стенокардией, атипичной стенокардией и имеющих боли в груди нестенокардитического происхождения. Исследователи сделали вывод, что проба с физической нагрузкой информативна для прогнозирования осложнений; это относилось, в том числе, и к группам пациентов с атипичной стенокардией и болями нестенокардитического генеза.
Mark с группой исследователей (1987) наблюдали группу из 2 842 пациентов (70% которых составляли мужчины) в течение 10 лет с момента проведения ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой. Результаты этих исследований были обработаны с использованием оценочной системы “тредмила” (отклонения сегмента ST, утомление пациента, стенокардитический индекс), что позволило выделить группы высокого, среднего и малого риска. По результатам проспективного исследования пятилетняя выживаемость в этих группах составила, соответственно, 72%, 91% и 97%; отсутствие сердечно-сосудистых расстройств наблюдалось у 63%, 86% и 93% пациентов, соответственно.
При интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой важно учитывать не только отклонения сегмента ST от изолинии, но и такие параметры, как продолжительность исследования (утомление пациента), возникновение приступов стенокардии, изменения артериального давления и числа сердечных сокращений.
Группа исследователей во главе с Detry (1985) изучала подвергнутые компъютерной обработке результаты пробы с физической нагрузкой 387 мужчин. Учитывались такие параметры, как изменения сегмента ST, достижение субмаксимальной ЧСС, уровень артериального давления, толерантность к нагрузке, возникновение приступов стенокардии. Было обнаружено, что результаты обработки лишь изменений сегмента ST в прогностическом отношении немногим информативнее данных клинического исследования пациента. Однако учет всех пяти параметров увеличивал достоверность прогноза до 83%. Был сделан вывод о том, что в случае типичной клинической картины проба с нагрузкой необходима не для подтверждения диагноза, а для оценки прогноза.
Detrano и соавт. (1989) провели мета-анализ результатов проб с физической нагрузкой для оценки диагностической ценности пробы. Обработав 147 заключений, исследователи пришли к выводу, что для диагностики поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех главных ветвей коронарных сосудов депрессия сегмента ST на 1 мм имеет чувствительность, в среднем, 86%.
Mark и соавт. (1989) разделили 1.698 пациентов с положительной пробой на три группы: без изменений сегмента ST, с безболевыми изменениями ST, с болевыми изменениями ST. Уровень пятилетней выживаемости был схож в первых двух группах и выше, чем в группе с болевыми изменениями ST.
Richardson и соавт. (1992), используя результаты ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой 1.138 пациентов, сделали попытку оценить диагностическую ценность десяти параметров пробы с нагрузкой. В итоге из этих десяти диагностически ценными были признаны следующие параметры: данные ЭКГ, субмаксимальная ЧСС и приступы стенокардии во время выполнения пробы.
Pratt и соавт. (1989) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой 200 женщин с жалобами на загрудинные боли в сравнении с ангиографическими данными. Результаты пробы с нагрузкой у всех пациенток демонстрировали депрессию сегмента ST более 1мм. Поражение коронарных артерий, подтвержденное ангиографически, наиболее часто ассоциировалось со следущимим вариантами выполнения пробы: продолжительность менее 5 минут, неспособность достичь соответствующей субмаксимальной ЧСС, время возвращения сегмента ST к изолинии более 6 минут.
Weiner и соавт. (1987) провели проспективное исследование группы из 2.982 пациентов и разделили ее на четыре категории: пациентов с депрессией сегмента ST на ЭКГ и без симптомов стенокардии; пациентов со стенокардией и без депрессии ST; пациентов со стенокардией и депрессией ST; и пациентов без стенокардии и депрессии ST. Отсутствие болевых ощущений не исключало других положительных симптомов, в то время, как семилетняя выживаемость была практически одинаковой в случаях “немой” и болевой ишемии.
Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой невысока в случае, если предварительный диагноз ИБС был маловероятен.
Weiner и соавт. (1979) в исследовании CASS изучали группу из 1.465 мужчин и 580 женщин. Распространенность ИБС до проведения пробы с нагрузкой составляла от 7 до 87% в разных группах. Результаты пробы показали, что 12% предварительных заключений у мужчин и 53% у женщин являются ложно-положительными. Таким образом, исследователи сделали вывод о том, что в гетерогенной популяции ценность пробы с физической нагрузкой в выявлении пациентов с ИБС ограничена.
Diamond и Forester (1979) утверждают, что проба с физической нагрузкой имеет наибольшую ценность (большую частоту подтверждений), когда предварительный диагноз ИБС достаточно вероятен, т.е. не в случаях, когда диагноз не вызывает сомнений либо маловероятен.
Если проба с физической нагрузкой проводится в целях коррекции схемы лечения или определения необходимости проведения ангиографии, пациенты должны продолжать прием назначенной антиангинальной терапии.
Lim и соавт. (1994) изучали группу из 84 пациентов с клинической картиной типичной стенокардии или документально подтвержденным инфарктом миокарда в анамнезе; в обеих подгруппах течение заболевания средней тяжести. Были проведены проба с физической нагрузкой, радионуклидная вентрикулография и ангиография как при условии продолжения текущей лекарственной терапии, так и в условиях ее отмены. В результате исследования было сделано заключение о том, что проба с физической нагрузкой должна проводится на фоне проводимой терапии, так как это повышает точность диагностики и освобождает пациентов от проведения ангиографии с целью оценки прогноза, если адекватная терапия способна контролировать симптомы стенокардии.
В случае проведения пробы с физической нагрузкой женщинам в протоколе исследования в соответствующих случаях (менопауза или заместительная эстрогенная терапия) необходимо отметить гормональный статус.
Moirise и соавт. (1993) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой и последующей ангиографии 326 мужчин и 234 женщин. В результате, учет гормонального статуса женщин (менопауза, оральные эстрогены) повышал диагностическую ценность пробы и приближал ее к таковой у мужчин.
Если проба с физической нагрузкой проводится больному сахарным диабетом, это должно быть отмечено в направлении на исследование как состояние, оказывающее влияние на выполнение пробы и интерпретацию ее результатов.
Ranjadayalan и соавт. (1990), сравнивая выполнение пробы с нагрузкой пациентами с диабетом (32 человека) и без такового (36 человек), не выявили особенностей поведения сегмента ST и толерантности к нагрузке, присущих больным сахарным диабетом, однако порог стенокардии у таких больных повышен.
Вернуться к содержанию этой страницы.