Лечение стабильной стенокардии

Практические рекомендации для врачей общей практики

• В основу предлагаемого Вашему вниманию документа положен конспект опубликованных в Британском медицинском журнале (British Medical Journal в 1996 г.) практических рекомендаций для врачей общей практики (The Primary Care Management of Stable Angina. Evidence Based Clinical Practice Guidelines). При конспектировании был сделан акцент на наиболее актуальных для российских врачей проблемах, связанных с лечением больных стабильной ИБС. Сами рекомендации разрабатывались в течение 18 месяцев 1994-1995 годах 11 британскими специалистами, как кардиологами, так и другими медиками.

Позволим себе процитировать эпиграф статьи:  “Это не заповеди мудрствующих философов, а попытка думающих людей поделиться своим знанием — хотя и несовершенным — с другими”.

Адаптировано из Tong, R. (1991)

Содержание:

• Введение

• Поиск и анализ результатов клинических исследований  Стратегия поиска

• Ишемическая болезнь сердца  Эпидемиология ишемической болезни сердца  Профилактика  Хирургическое лечение

• Обзор работы

• Предварительный диагноз

• Условия возникновения зпизодов стенокардии

• Обследование больных стенокардией  Электрокардиография (ЭКГ) покоя  Пробы с физической нагрузкой  Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой

• Управление факторами риска  Холестерин  Артериальное давление  Курение  Физическая нагрузка  Избыточный вес тела

• Лекарственная терапия

• Вторичная лекарственная профилактика

• Первоначальная симптоматическая терапия

• Продолжительная терапия

• Монотерапия  Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция – дигидропиридинами  Бета-блокаторы в сравнении с дилтиаземом и верапамилом  Другия сравнения  Выбор бета-блокатора  Коррекция монотерапии у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов  Антагонисты кальция  Нитраты 

• Выбор второго лекарственного препарата  Антагонисты кальция как препараты второго ряда  Нитраты как препараты второго ряда

• Выбор третьего лекарственного препарата

Введение

Цель данной работы — дать рекомендации в помощь врачам общей практики по лечению больных стабильной стенокардией. Рекомендации, по возможности, основаны на клинических данных и являются результатом их анализа и синтеза. Здесь не рассматриваются такие клинические ситуации, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Рекомендации не могут быть универсальными для всех клинических ситуаций. В каждом конкретном случае решение должно приниматься индивидуально.

Поиск и анализ результатов клинических исследований

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций.

Стратегия поиска

Поиск проводился в электронной базе данных MEDLINE по выработанным критериям и охватывал период с января 1985 года по август 1994 года, кроме того была использована "on-line" база данных BIDS. Также для поиска клинически важной информации использованы ключевые печатные статьи, опубликованные до 1985 года. Кроме того, были отмечены соответствующие ссылки (цитаты) в рассматриваемых статьях и обзорах. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры.

Из 38675 материалов MEDLINE были отобраны 701. Всего было отобрано 957 материалов, включая 14 из BIDS, 87 печатных статей и 155 по литературным ссылкам. Эти материалы были подвергнуты методологическому отбору по специальным жестким критериям. В результате соответствующими установленным критериям были признаны 286 материалов.

Вернуться к содержанию этой страницы.

Ишемическая болезнь сердца

Эпидемиология ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности. В 1992 году в Великобритании от ИБС умерло 145 тыс. человек, из них 22 тыс. человек не достигли 65-летнего возраста. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин.

ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационарах ежегодно. Выборочные исследования распространенности ИБС среди населения выявили признаки стенокардии примерно у 4% мужчин и женщин, а признаки вероятно перенесенного инфаркта миокарда у 6-10 % мужчин и 5% женщин в возрасте 40-59 лет.

По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. Основную роль в ведении этих пациентов будет играть амбулаторное лечение.

Профилактика

Распространенность ИБС среди населения определяется рядом факторов. Среди них можно выделить неизменяемые и изменяемые факторы. К неизменяемым относят пожилой возраст, мужской пол, отягощенный по ИБС семейный анамнез, сахарный диабет и этническую принадлежность; к изменяемым можно отнести: курение, повышенное содержание холестерина в крови, высокое артериальное давление, ожирение, гиподинамию, а также психосоциальные факторы. Заболеваемость ИБС можно снизить путем устранения изменяемых факторов риска как в целой популяции, так и в отношении отдельных людей с высоким риском развития болезни.

Хотя смертность от ИБС остается высокой, ее уровень в Великобритании начинает снижаться, особенно среди людей, не достигших пожилого возраста. В США подобное снижение смертности началось в 60-ых годах и на сегодняшний день составило одну треть от уровня того времени. Причина этого — сочетание таких условий, как изменение образа жизни, успехи лекарственной терапии и сосудистой хирургии (операции аорто-коронарного шунтирования и ангиопластики).

Кроме того, предполагается, что улучшение эпидемиологической ситуации обусловлено и другими, до сих пор не выясненными, факторами: в США снижение смертности от ИБС началось еще до заметных изменений в образе жизни и медикаментозной терапии. Предполагают, что снижение смертности от ИБС связано как со сниженим первичной заболеваемости, так и со снижением частоты летальных исходов обострений болезни. Различный уровень заболеваемости в разных регионах и ежегодное снижение заболеваемости дают повод для оптимизма, так как есть уверенность в эффективности профилактики и лечения. Это верно не только в отношении симптомов болезни, но и в отношении продолжительности жизни.

Хирургическое лечение

Hillis и Rutherford в статье “Сравнение эффективности коронарной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования” (New England Journal of Medicine, 1994) рассматривают и сравнивают успехи лекарственной терапии, операции АКШ и баллонной ангиопластики. Оценивая опыт применения существующих хирургических и лекарственных методов лечения ИБС, авторы заключают, что “аорто-коронарное шунтирование, в опытных руках, является безопасным и высоко эффективным методом лечения стенокардии” и что баллонная ангиопластика — “безопасный, относительно малотравматичный и высокоэффективный способ лечения стенокардии, результатом которого является повышение толерантности к физической нагрузке, позволяющий уменьшить потребность в антиангинальных препаратах”.

Лекарственная терапия эффективна в отношении симптомов стенокардии и продолжительности жизни независимо от тяжести болезни у большинства пациентов с поражением одного или нескольких (исключая проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) коронарных сосудов, но с сохранной систолической функцией левого желудочка. В подобной ситуации эффект лекарственного и хирургического лечения примерно одинаков (Yusuf и соавт., 1994). В отношении пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии, нескольких сосудов с вовлечением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или всех трех основных ветвей коронаров с нарушенной систолической функцией левого желудочка показано хирургическое лечение, в данной ситуации единственно эффективное в отношении продолжительности жизни.

Выбор лекарственного или того или иного хирургического метода лечения в первой группе пациентов должен основываться на индивидуальном подходе. В случае выбора нелекарственного метода нужно руководствоваться следующими соображениями: аорто-коронарное шунтирование связано с большей операционной травмой, но значительно эффективнее в отношении симптомов стенокардии и освобождает от повторных вмешательств в течение последующих 2-3 лет. С другой стороны, баллонная ангиопластика менее травматична, но связана с большей частотой рецидивов стенокардии, требующих применения антиангинальных препаратов или повторных операций реваскуляризации.”

Вернуться к содержанию этой страницы.