6 курс / Кардиология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009
.pdfстранена в местностях, где почва загрязнена пометом птиц или летучих мышей. Заражение этим возбудителем может произойти во время туристических походов, в связи с чем ВИЧ-инфици- рованным рекомендуется от них отказаться. В отдельных случаях, когда вероятность заражения глубокими микозами высока, ВИЧ-инфицированным с тяжелым иммунодефицитом проводят первичную профилактику. В зависимости от предполагаемого возбудителя назначают флуконазол или итраконазол.
Еще один гриб, вызывающий у ВИЧ-инфицированных тяжелую инфекцию, — Sporothrix schenkii. Этот широко распространенный возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу. Ношение перчаток при садовых работах, заготовке сена и работе с торфяным мхом уменьшает риск заражения споротрихозом.
Заболевания, передающиеся половым путем
Недавно проведенное исследование показало, что риск заражения ИППП особенно велик во время путешествий (Richens, 2006). В Германии примерно в 5–10% случаев инфицирование ВИЧ происходит во время каникул и отпусков. ВИЧ-инфицированные путешественники должны быть осведомлены об особом риске, который представляют для них передающиеся половым путем заболевания, и об опасности заражения еще одним штаммом ВИЧ (суперинфекции).
|
Паразитарные болезни |
|
ВИЧ-инфицированным путешественникам следует опасаться также заражения возбудителями |
|
паразитарных болезней. Наиболее заслуживающие внимания перечислены ниже. |
|
§ Strongyloides stercoralis широко распространен в тропиках и субтропиках. Личинки паразита |
|
проникают в человеческий организм при контакте кожи с загрязненной почвой. У ВИЧ-ин- |
|
фицированных повышен риск развития гиперинвазии — синдрома, сопровождающегося вы- |
|
сокой летальностью (Gompels, 1991). Помимо ВИЧ-инфекции развитию гиперинвазии спо- |
|
собствует также прием глюкокортикостероидов. Эти препараты, по-видимому, ускоряют |
|
созревание личинок и запускают процесс массивной аутоинвазии с диссеминацией личинок |
|
за пределы кишечника. |
|
§ Trypanosoma cruzi широко распространена в странах Латинской Америки. Этот паразит яв- |
|
ляется возбудителем болезни Шагаса и переносится триатомовыми клопами, также были за- |
|
регистрированы случаи перорального заражения через загрязненный фруктовый или трост- |
|
никовый сок. Болезнь Шагаса может многие годы протекать бессимптомно, но при |
|
выраженном иммунодефиците происходит реактивация латентной инфекции. В таких слу- |
|
чаях при рентгенологическом исследовании в ЦНС нередко обнаруживаются изменения, |
|
напоминающие токсоплазменный энцефалит (Rocha, 1994). |
|
§ Babesia spp., широко распространенные по всему миру возбудители зоонозных инфекций, |
|
переносятся иксодовыми клещами. Бабезиоз с тяжелым течением, напоминающий по кли- |
|
нической картине малярию или проявляющийся как лихорадка неизвестного происхожде- |
|
ния, развивается в основном у лиц, перенесших спленэктомию, но также описан у ВИЧ-ин- |
|
фицированных с тяжелым иммунодефицитом (Falagas, 1996). |
|
§ Свободноживущие амебы (Acanthamoeba spp. и Balamuthia mandrillaris) обитают в почве и воде |
|
и распространены повсюду. При ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитах эти возбуди- |
вопросы |
тели могут вызывать тяжелую инвазию ЦНС (гранулематозный амебный энцефалит), а также |
местные поражения кожи и роговицы (Sison, 1995). |
|
§ Schistosoma spp. вызывают опасные для жизни гельминтозы, характеризующиеся длительным |
|
течением. У ВИЧ-инфицированных пациентов лечение шистосомоза менее эффективно |
|
Частные |
(Kallestrup, 2006). Как и другие глистные инвазии, он вызывает хроническую стимуляцию |
|
|
|
иммунной системы, что неблагоприятно отражается на течении ВИЧ-инфекции. В связи с |
|
этим ВИЧ-инфицированным путешественникам необходимо избегать контакта кожи с |
5 |
водой из открытых водоемов на эндемических территориях. |
|
|
|
570 |
patients. AIDS 2000;14:2794-5.
Schuwerk MA, Richens J, Zuckerman JN. HIV and travel. Travel Med Infect Dis 2006;4:174-83.
Secor WE. Interactions between schistosomiasis and infection with HIV-1. Parasite Immunol 2006;28:597–603.
Shah SN, Smith EE, Obonyo CO, et al. HIV immunosuppression and antimalarial efficacy: sulfadoxine-pyrimethamine for treatment of uncomplicated malaria in HIV-infected adults in Siaya, Kenya. J Infect Dis 2006;194:1519-28.
Sison JP, Kemper CA, Loveless M, McShane D, Visvesvara GS, Deresinski SC. Disseminated acanthamoeba infection in patients with AIDS: case reports and review. Clin Infect Dis 1995;20:1207-16.
Skinner-Adams TS, Andrews KT, Melville L, McCarthy J, Gardiner DL. Synergistic interactions of the antiretroviral protease inhibitors saquinavir and ritonavir with chloroquine and mefloquine against Plasmodium falciparum in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:759-62.
Weitzel T, Muhlberger N, Jelinek T, et al. Imported leishmaniasis in Germany 2001-2004: data of the SIMPID surveillance network. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:471-6.
WHO. Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy. Geneva: WHO, 2005. (Accessed at August 4, 2009, at http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf)
Ссылки
Медицина для путешественников: http://www.cdc.gov/travel/ http://www.who.int/ith/ http://www.tropenmedicus.de/ http://www/crm.de/
Клиники тропической медицины в Германии: http://dtg.org/institut.html
Рекомендации по профилактике и лечению малярии, принятые в Германии: http://www.dtg.org/malaria.html#251 http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/042-001.htm
Въездные правила и ограничения, связанные с ВИЧ-инфекцией: http://www.hivtravel.org/ http://travel.state.gov/law/info/info_621.html
Питьевая вода и защита от комаров и москитов: http://wwwn.cdc.gov/travel/contentSafeFoodWater.aspx http://wwwn.cdc.gov/travel/contentMosquitoTick.aspx
5 Частные вопросы
572
лет. Вакцина не одобрена для применения у женщин более старшего возраста и мужчин. Также в настоящее время нет данных об эффективности этих вакцин в отношении предотвращения ВПЧ-инфекции другой локализации, помимо женских половых путей. Поскольку среди ВИЧинфицированных выше частота носительства ВПЧ и повышен риск злокачественных новообразований, им эти вакцины тоже могут принести пользу. Однако данных по безопасности, иммуногенности и эффективности вакцин у ВИЧ-инфицированных женщин (и мужчин) очень мало (Palefsky, 2007). Поскольку риск осложнений от применения инактивированной вакцины у пациентов с иммунодефицитом невелик, вакцину против ВПЧ можно вводить ВИЧ-инфи- цированным в индивидуальном порядке (Kaplan, 2009). В свете высокой заболеваемости ВИЧ- и ВПЧ-ассоциированными раками в развивающихся странах, по-видимому, основным препятствием к широкому применению вакцины будет ее высокая стоимость.
Вакцина против varicella. Как и корь, ветряная оспа может представлять угрозу для жизни ВИЧинфицированных пациентов (Perronne, 1990). Пациентам, которые не болели ветрянкой или опоясывающим лишаем, проводят анализ на антитела к вирусу varicella. Как и ВИЧ-инфици- рованных детей (см. выше), взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов следует вакцинировать при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции и сохранном иммунном статусе (процентное содержание лимфоцитов CD4 >25%). Пациентов с небольшим иммунодефицитом (количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1) тоже можно вакцинировать (Kaplan, 2009; Geretti, 2008). Если вакцинный штамм вызывает клинические проявления, похожие на ветрянку, необходимо начать лечение ацикловиром; в редких случаях возможны обострения по типу опоясывающего лишая. Вакцина против опоясывающего лишая, которая с 2006 года одобрена к применению во многих странах, содержит более высокую дозу вакцинного штамма и по этой причине не должна применяться у ВИЧ-инфицированных до получения результатов проводящихся в настоящее время исследований (Kimberlin, 2007).
В таблицы, приведенные ниже, были сведены все текущие рекомендации.
5 28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции
579