6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

лись при вмешательствах по поводу первичной его формы. Все пациенты этой группы в разные сроки после операции прогрессивно переходили в более благоприятный функциональный класс и в максимально отдаленные сроки, как правило, вообще не имели признаков нарушения кровообращения.

Отдаленные функциональные результаты у оперированных по поводу осложненных инфекционных эндокардитов врожденных пороков сердца отличаются тем, что у 17% больных с выраженной легочной гипертензией не произошло полного восстановления нормального кровообращения, хотя они и перешли в итоге в более благоприятный функциональный класс. Это относится к больным, которые пережили сроки естественного течения имевшейся у них формы врожденного порока, в результате чего уже до развития инфекционного эндокардита в легких произошли в значительной степени необратимые морфологические изменения. Тем не менее, в отдаленные сроки после санации камер сердца и коррекции врожденного порока в этой группе не только не погиб ни один больной, но у них и не отмечено ухудшения самочувствия.

Отдаленные функциональные результаты у оперированных по поводу инфекционного эндокардита на ревматически измененных клапанах значительно отлича­ются от результатов, полученных в двух предыдущих группах пациентов. Хотя подав­ ляющая часть больных в разное время перешла в более благоприятный функциональный класс, часть из них в отдаленные сроки постепенно вернулась в менее низкий класс. Этот переход всецело связан, с одной стороны, с прогрессированием дистрофических изменений в миокарде, а с другой – свидетельствует о поздней коррекции порока сердца. Наблюдение за больными показывает, что вид используемых для коррекции внутрисердечной гемодинамики различных клапанных протезов не сказывается на отдаленных гемодинамических результатах вмешательства.

Сопоставление общих отдаленных результатов различных видов коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики показало, что наиболее хорошими они оказались у больных, которым выполнены клапансохраняющие операции. Учи­ тывая, что у этих больных вмешательство выполнено на относительно ранней стадии заболевания, и в связи с этим удалась идеальная коррекция клапанного порока, у них раньше других проявлялся хороший функциональный результат. Полное восстановление кровообращения и переход в первый функциональный класс через месяц после выписки из клиники отмечены у 50% больных. У 35% пациентов уже к концу первого месяца после операции рентгенологически зарегистрировано восстановление нормальных размеров сердца.

Все больные после клапансохраняющих операций независимы от антикоагулянтной терапии, и, естественно, у них минимален риск развития рецидива инфекционного эндокардита в сравнении с пациентами, у которых для коррекции порока сердца использовались искусственные клапаны.

Особый интерес и практическое значение представляет возможность клапансохраняющих вмешательств при инфекционном эндокардите у детей, у которых использование искусственных клапанов невозможно в связи с отсутствием соответствующих малогабаритных моделей клапанов.

Анализ этих наблюдений убеждает в том, что своевременная радикальная коррекция тяжелого септическою клапанного порока, выполненная по методике, исключаю­ щей необходимость протезирования клапана, пожизненной антикоагулянтной тера-

421

пии и развития в течение всей последующей жизни связанных с ними известных, порой смертельных осложнений, является наиболее перспективным методом оперативного лечения первичного инфекционного эндокардита.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом их окончательную оценку давали с учетом одного из главных критериев – реабилитации пациентов, т.е. восстановления их в социальном аспекте.

Ко времени изложения настоящего материала реабилитированы полностью 60% оперированных, 50% из них вернулись к своей прежней работе, 13% – сменили работу, 15% пациентов не работают, но ведут активный образ жизни. Говорить о реабилитации 2% больных пока не представляется возможным из-за малых сроков после операции (менее года). Все они находятся на инвалидности, но активны в повседневной жизни. У 3,4% пациентов, несмотря на хороший хирургический результат, получена лишь частичная реабилитация. Эти больные в сроки от 2 до 8 лет после операции продолжают вести образ жизни со значительными ограничениями. Преиму­щественно­ это больные в возрасте старше 50 лет, оперированные на поздней стадии ревматического порока сердца, осложненного инфекционного эндокардита, или больные с не полностью разрешившимися последствиями его осложнений, а также осложнений операционного и послеоперационного периодов: почечные, неврологические после тромбоэмболии сосудов головного мозга. Эти больные имеют ограниченную трудоспособность и продолжают наблюдаться клиникой. Однако половина пациентов этой группы занята общественно-полезным трудом соответственно своим физическим возможностям.

37 пациенток в ранние сроки после операции (от 1,5 до 5 лет) (рис. 16.7) после нормально прошедшей беременности родили здоровых детей.

Следует также отметить, что у 14% больных с искусственными клапанами в разные сроки после операции (максимально до 1,5 лет) развивался разной степени выраженности депрессивный синдром. Анализ этого состояния показал, что причиной его было болезненное осознание больным наличия у него в сердце искусственного

Рис. 16.7. Больная Ш., 18 лет, студентка 2 курса медицинского института. Инфекционный эндокардит­ с поражением МК. Оперирована: интраоперационно вегетации на передней и задней створках, в передней створке крупная перфорация. Выполнена санация камер сердца, протезирование митрального клапана. Послеоперационное течение без осложнений. Через 4 года пациентка родила здорового ребенка. Ведение беременности осуществлялось совместно акушерамигинекологами и кардиологами с использованием низкомолекулярных гепаринов.

422

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

клапанного протеза, страх развития в связи с этим различных осложнений, зависимость от антикоагулянтной терапии и необходимость постоянного лабораторного контроля состояния свертывающей системы крови. 20% из них потребовалась специальная консультация психоневролога и соответствующая медикаментозная терапия. Во всех остальных случаях достаточно было квалифицированной беседы с больным кардиоревматолога по месту жительства, а также лечащего врача при контрольных осмотрах в клинике, где больной оперировался. В дальнейшем после операции психический статус этих больных, как правило, благоприятно изменялся за счет значительного улучшения общего состояния, развития у них чувства большего «доверия» искусственным клапанам, исчезновения страха перед возможными осложнениями и возвратом инфекционного эндокардита, адаптации к антикоагулянтной терапии и определенному режиму жизни и труда. Следует также отметить, что именно начало трудовой деятельности в коллективе благотворно сказывается на восстановлении психологического состояния пациентов и способствует в дальнейшем более быстрой

иполной их реабилитации.

Убольных инфекционным эндокардитом, у которых коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики удалась без применения искусственных клапанов сердца, депрессивных состояний в отдаленные сроки после операции не наблюдали.

Таким образом, в отдаленные сроки операции от рецидива и нового инфекционного эндокардита на искусственных клапанах погибли 3,5% человек.

Итак, изучение результатов оперативного лечения больных инфекционным эндокардитом свидетельствует о том, что в комплексе с антибактериальной терапией оперативное вмешательство у подавляющего большинства больных этим заболе­ ванием надежно устраняет внутрисердечный очаг инфекции и реальную опасность генерализации инфекционного процесса. Несмотря на тяжелые разрушения внутрисердечных структур, в условиях активного инфекционного эндокардита возможна адекватная коррекция различных пороков сердца. Анализ полученных данных показал, что плохие непосредственные результаты оперативных вмешательств на сердце обусловлены, прежде всего, поздней диагностикой инфекционного эндокардита, длительной консервативной терапией, в результате которых больные поступают в кардиохирургическое отделение с тяжелыми осложнениями заболевания и без достаточных миокардиальных резервов. Вот почему основной причиной послеоперационной летальности оперированных по поводу инфекционного эндокардита является острая сердечная недостаточность.

Рецидив инфекционного эндокардита в разные сроки после операции развился у 5,6% больных, у которых было предпринято протезирование клапанов. Причиной рецидива преимущественно были послеоперационные гнойные осложнения в ране, а также наличие абсцессов в сердце, санация которых была затруднена в силу особенностей их локализации. Необходимо отметить также, что рецидив инфекции в отдаленные сроки после санации камер сердца и протезирования его клапанов у больных инфекционным эндокардитом встречается не чаще, чем после протезирования клапанов при неинфицированных ревматических пороках.

Убольных, оперированных по поводу первичного инфекционного эндокардита, независимо от стадии заболевания и формы его клинического проявления получены примерно одинаковые хорошие отдаленные результаты. Отдаленные результаты в группе больных с врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным

423

эндокардитом, определялись в основном исходной степенью легочной гипертензии. Отдаленные результаты в группе больных с осложненными инфекционными эндокардитами ревматическими пороками определяются давностью порока сердца и степенью выраженности дистрофических изменений в миокарде и других внутренних органах, т.е. стадией заболевания (порока сердца).

Вотношении ликвидации инфекционного процесса и восстановления нарушений внутрисердечной гемодинамики отдаленные результаты не зависят от стадии заболевания и являются в одинаковой степени хорошими у всех больных, переживших операцию и послеоперационные осложнения.

Вцелом отдаленные результаты операций по поводу инфекционного эндокардита практически не отличаются от таковых при протезировании клапанов у больных с неинфицированными пороками сердца. В некоторой степени они даже лучше, что связано, по-видимому, с более тщательной охраной этих больных и более пристальным к ним вниманием клиники в послеоперационном периоде.

Наилучшие функциональные результаты получены у больных, оперированных на ранней стадии заболевания, когда удавалось корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики без протезирования клапанов. Как следует из приведенных выше данных, общие результаты оперативного лечения больных инфекционным эндокардитом определяются в основном непосредственными исходами операций. Главные резервы улучшения этих исходов – ранняя диагностика инфекционного эндокардита, лечение больных в кардиохирургическом стационаре и своевременное оперативное вмешательство.

424

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава XVII

Хирургия инфекционного

эндокардита: что дальше?

P

Достижения современной кардиохирургии колоссальны. За короткий временной промежуток – 40–50 лет – удалось немыслимое даже в самых смелых фантастических произведениях. Оглядываясь назад, анализируя опыт и вспоминая каждого больного, все удачи и неудачи, трагедии, переживания, хотелось бы подытожить достигнутое и понять, каким направлением будет идти современная гнойно-септическая кардиохирургия? Какова дальнейшая эволюция хирургического лечения внутрисердечной инфекции?

Более 100 лет назад смерть в расцвете творческих сил великого богемского ком­ позитора-симфониста Густава Малера от инфекционного эндокардита потрясла общественность. Несмотря на столь длительный период изучения этого заболевания, до сих пор инфекционный эндокардит продолжает преподносить неожиданности, расстраивать и озадачивать. Инфекционный эндокардит был и остается заболеванием с клинической картиной, протекающей под различными масками.

Даже в современную эру развития диагностических методов исследования, антимикробной химиотерапии и потенциального усовершенствования хирургии, инфекционный эндокардит остается заболеванием с высокой летальностью. Последние десятилетия характеризуются повышенным ростом заболеваемости инфекционным эндокардитом. Ежегодно в мире появляется более 200 000 больных инфекционным эндокардитом. Заболе­ваемость­ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни, т.к. важное значение в развитии инфекционного эндокардита имеет состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения состояния питания, стрессов может способствовать развитию заболевания. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости инфекционным эндокардитом в эти периоды очевиден.

В настоящее время инфекционный эндокардит вышел на 4-е место по частоте смертельных исходов среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии и перитонита и занял нишу социально обусловленных заболеваний. Именно поэтому актуальны слова А.А.Демина (2002): «Инфекционный эндокардит – развивающаяся болезнь, требующая постоянного внимания в связи с ее эволюцией».

Современный инфекционный эндокардит характеризуется непрерывным ростом заболеваемости. Увеличивается­ процент развития острых вариантов течения инфекционного эндокардита, прогрессивно растет количество больных инфекционным

426

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эндокардитом искусственных клапанов сердца. В связи с неконтролируемым и часто неоправданным использованием антибиотиков снижается частота определения положительных гемокультур у больных с инфекционным эндокардитом. В большинстве случаев исход заболевания зависит от сроков его распознавания и своевременности прово­димого­ лечения. Болезнь регистрируется во всех странах мира и различных климатогеографических зонах. Заболеваемость инфекционным эндокардитом колеблется от 1,7 до 11,6 на 100 000 населения­ и, вероятно, будет возрастать.

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом отмечается и в экономически развитых и социально благополучных странах. Это, вероятно, связано с распространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. На заболеваемость инфекционным эндокардитом оказывают влияние социально-бытовые условия жизни населения. С их ухудшением во время первой и второй мировых войн связывают резкое увеличение заболеваемости в послевоенные годы.

Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и декомпенсации сердечной деятельности определяют трудности своевременной диагностики, и в то же время,­ подчеркивают необходимость ранней и достоверной верификации заболевания. Сущест­­ венное изменение клинической картины инфекционного эндокардита повлекло за собой то, что 87% больных этой патологией поступают в стационар с неправильным диагнозом, а заболевание распознается только спустя 2–3 месяца от момента проявления первых жалоб и первого обращения к врачу при развитии грубых изменений клапанного аппарата, возникновении тромбоэмболических осложнений и полиорганной недостаточности­.

Своевременная диагностика – важнейшая составляющая улучшения качества медицинской помощи, однако, инфекционный эндокардит, безусловно, относится к труднодиагностируемым заболеваниям. Так, в Германии срок постановки диагноза составляет 42 ± 28 дней, в Голландии – 30 дней. Процент диагностических ошибок также высок. Частота расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов достигает 15%.

Следует отметить, что частота встречаемости инфекционного эндокардита с неус­ тановленным возбудителем составляет 5–14% в странах Европы и Америки и достигает 36–87% в России. Если в европейских странах основная причина – наличие трудно выделяемых или не растущих на обычных средах возбудителей Campylobacter spp., Brucella, Coxiella burnetti, Chlamydia и др., то в отечественных лечебных учреждениях – устаревшая микробиологическая технология и исследование крови на стерильность после начала антибактериальной терапии.

Именно поэтому в прогнозе развития медицинской науки на период до 2025 года огромное значение уделяется усовершенствованию методов инструментальной и лабораторной диагностики внутрисердечной инфекции, а также разработке новых радиофармпрепаратов для визуализации очагов воспаления в сердечно-сосудистой системе.

Что же изменилось в структуре инфекционного эндокардита к началу XXI века?

•Отмечается рост числа больных первичным инфекционным эндокардитом

сранним и быстрым разрушением клапанного аппарата.

•Появилась большая группа нозокомиальных инфекционных эндокардитов (после протезирования ИКС, на фоне электрокардиостимуляции, развившихся в

427

результате кавакатетеризации, на фоне гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибиотикотерапии.

•Увеличилось число очень молодых больных инфекционным эндокардитом на фоне наркомании (например, до 54,8% при поражении ТК).

•Среди больных инфекционным эндокардитом увеличилось число престарелых пациентов, т.к. возросла частота инфекционного эндокардита на фоне мукоидной или миксоматозной дегенерации или склеротического поражения клапанного аппарата­.

•Значительно увеличилось число «фоновых» или сопутствующих заболеваний у пациентов с инфекционным эндокардитом (дефекты иммунитета, гепатит, дисбактериоз кишечника в результате нерациональной антибиотикотерапии и т.д.).

Современный инфекционный эндокардит характеризуется выраженными деструктивными изменениями на клапанах сердца, паравальвулярных структурах с вовлечением в патологический­ процесс почек, печени, легких, селезенки, головного мозга. Это связано с преобладанием среди возбудителей заболевания стафилококков

играмотрицательной флоры.

Нередко в клинической практике приходится начинать лечение исходя из эмпирических соображений, ориентируясь на определенные закономерности в доминировании микроорганизмов при тех или иных локализациях первичного очага инфекционного процесса. Это один из самых важных факторов, определяющих выбор антибактериального препарата и тактики лечения.

Немаловажным фактором, который должен быть обязательно учтен, является тяжесть состояния больного. При этом такие широко используемые в практике отечественного здравоохранения критерии состояния больного, как «удовлетворительное», «средней тяжести», «тяжелое», «крайне тяжелое» и т.д., не подкрепленные количественными показателями, не могут использоваться в связи с отсутствием конкретной смысловой нагрузки в каждом из них. Они должны быть заменены адекватными общепринятыми количественными критериями (например, оценка степени тяжести состояния больного по шкале APACHE II или SAPS (I–II) и т.п.).

Синтез новых антибиотиков и уточнение этиологической структуры наиболее распространенных возбудителей внутрисердечной инфекции сделал оправданным старт антибиотикотерапии с комбинации препаратов в случае полимикробиоза или равновероятном участии бактерий со специфической чувствительностью.

Важным побочным эффектом применения антибиотиков становится растущая резистентность микрофлоры. Следует особо подчеркнуть правильность положения, высказанного Д.Коэном в программной лекции по терапии сепсиса, что «в настоящее время не существует одного какого-либо универсального антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом». Рациональный выбор антибактериальной терапии в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом постоянно меняющихся региональных и локальных данных, касающихся возбудителей сепсиса, а также их чувствительности к различным антибиотикам».

Динамическое наблюдение больного инфекционным эндокардитом в ходе проведения антибактериальной терапии включает: оценку общей эффективности проводимой антибактериальной терапии; оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов; контроль влияния антибиотикотерапии на биоце-

428

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ноз важнейших локусов тела и его коррекцию; контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактику и терапию. Необходимо еще раз отметить, что непременным условием, обеспечивающим успех последующей антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, должна стать исчерпывающая хирургическая обработка и санация внутрисердечного очага инфекции. Только после ее выполнения рационально выбранная антибактериальная терапия может стать эффективной.

Именно поэтому санация очага инфекции – одно из самых очевидных и необходимых по логике развития инфекционного эндокардита лечебных мероприятий, казалось бы, не подлежащих дополнительному исследованию, и вместе с тем одно из наиболее сложных направлений лечения этого вида ангиогенного сепсиса.

Следует отметить, что серьезные нарушения микроэкологического статуса у значительной части больных инфекционным эндокардитом являются важным фактором риска в развитии послеоперационных инфекционных осложнений и требуют индивидуального подхода к антибиотикопрофилактике. Практика показывает, что даже своевременно и адекватно проведенная антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита не гарантирует 100% защиты от развития заболевания.

Учитывая микроэкологический статус возбудителей современного инфекционного эндокардита, основной акцент смещается с традиционных гигиенических аспектов профилактики инфекции (которые, безусловно, не утратили своего значения) на разработку эпидемиологически безопасных методов лечения и ухода за пациентами. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, связанные с возникновением инфекционного эндокардита, требуют внедрения современных методов повышения качества медицинской помощи и активизации исследований, направленных на изучение эффективности лечения и экономических аспектов проблемы внутрисердечной инфекции.

Развившийся иммунодефицит является одним из решающих факторов развития инфекционного эндокардита. Повышение сопротивляемости защитных сил организма к хирургической инфекции путем искусственной иммунизации считается эффективным способом профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Учитывая это, важным представляется проведение иммунологического мониторинга у больных инфекционным эндокардитом и ангиогенным сепсисом. Для ранней диагностики течения и прогнозирования этих заболеваний необходимо широко внедрять в хирургическую практику иммуномониторинг, основанный на высокочувствительных иммунологических тестах.

Прошло более полувека после первой операции, выполненной Э.Уоллесом по поводу инфекционного эндокардита. Канули в лету этапы сомнений, «научных метаний» – внутрисердечная инфекция стала, прежде всего, кардиохирургической патологией. Ни у кого не вызывает сомнения – возникновение эндокардита, это повод прежде всего для консультации кардиохирурга.

Протезирование пораженного клапана, измененного функционально и морфологически, стало основным стандартом лечения инфекционного эндокардита. Как печальное следствие этого явился протезный эндокардит – один из самых сложных вариантов внутрисердечной инфекции.

В результате проведенного анализа риска, основанного на опыте клинического применения протезов и результатах проведенных исследований, можно выделить

429

следующие существенные факторы риска возникновения протезного эндокардита: занесение инфекции при операции; остаточная инфекция в месте имплантации протеза; аккумулирование инфекции в пористых структурах манжеты и пришивных нитей; инфицирование шва грудины; проникновение инфекции через швы на коже; иммунодефицит; изменение реактивности организма.

Безусловно, основой профилактики развития протезного инфекционного эндокардита является комплексная полноценная санация инфицированных внутрисердечных структур. Основным условием успешного вмешательства является радикальная резекция инфекционного очага, несмотря на возможность нарушения околоклапанных структур.

Для снижения риска возникновения инфекционного эндокардита из-за наличия остаточной инфекции в сердечных структурах, в манжету ИКС импрегнируются антибиотики, для пролонгированного антимикробного действия внутрь манжеты вводится серебряная нить. Заманчивым и перспективным кажется биотехнологическое направление – эндотелизация протеза – или использование многокомпонентных аутологичных биоматериалов, полученных с помощью культуральных технологий.

Снижение риска аккумулирования инфекции в манжете достигается применением полимерного покрытия, например из политетрафторэтиленовой (PTFE) пленки. Для снижения опасности инфицирования нитей, фиксирующих протез клапана, рекомендуется использовать нити с нулевой фитильностью или монофиламентные нити. Также для фиксации клапана могут применяться нити, пропитанные различными антибактериальными составами. Ряд мероприятий проводят также для снижения вероятности инфицирования шва грудины и исключения попадания инфекции с кожных покровов.

Следует подчеркнуть, что оперативное вмешательство в настоящее время является фактически единственным эффективным методом лечения протезного инфекционного эндокардита. Проведение операции в ранние сроки после установления диаг­ ноза может влиять на уровень летальности. Поэтому комплексный подход к разработке и модернизации протезов клапанов сердца и других имплантируемых медицинских изделий позволяет значительно снизить риск возникновения протезного инфекционного эндокардита на современном этапе развития кардиохирургии.

Основными направлениями в современной гнойно-септической кардиохирургии являются: совершенствование хирургической помощи пациентам с внутрисердечной инфекцией; внедрение новых методов коррекции поражений клапанного аппарата сердца при инфекционном эндокардите; использование альтернативных биотехнологий для оптимизации лечения больных с инфекционным поражением внутрисердечных структур.

В настоящее время современная кардиохирургия располагает возможностями выполнения оперативных вмешательств от протезирования клапана современными протезами до сложнейших реконструктивных операций по восстановлению внутрисердечных структур. Однако работа по поиску новых возможностей продолжается.

Реконструктивные клапансохраняющие вмешательства известны с первых шагов развития кардиохирургии. После внедрении в практику искусственных протезов проблема клапансохраняющих операций была временно приостановлена, однако в последние десятилетия вновь находит все большее распространение. Такие вмешатель-

430

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/