Критерии постановки диагноза ОКС включают:

1.Критерии постановки диагноза нестабильной стенокардии.

2. ИМ без зубца Q.

Критерии постановки диагноза нестабильной стенокардии.

1) клинические:

а) стенокардия покоя (III B класс);

б) впервые возникшие ангинозные приступы в течение 6 недель; в) легкость возникновения ангинозных болей(спонтанно, безотно-

сительно к физическому или эмоциональному напряжению); г) увеличение частоты, продолжительности (более 20 минут) и ин-

тенсивности болей; д) снижение эффекта от антиангинальных препаратов;

е) давность последнего приступа болей в сердце не более 72 часов. 2) электрокардиографические:

а) на серии ЭКГ исключен ИМ;

б) преходящие изменения сегмента ST (депрессия или элевация на 1 мм и-или депрессия зубца T длительностью не более 24 часов с момента окончания болевого приступа);

в) при документальном подтверждении ИБС(ВЭМ, КАГ, ИМ в анамнезе) диагноз ставят при отсутствии изменений на ЭКГ.

Критерии постановки диагноза ИМ без зубца Q:

1.Отсутствие зубца Q в двух и более соседних отведениях ЭКГ;

2.Максимальная активность КФК не превышает 1000 МЕ по Дж. Альперту;

3.Повышение уровня тропонина I.

Тактика лечения больных с ОКС предполагает выбор методов лечения в зависимости от степени риска дифференцированно по группам.

Рекомендации для оценки риска (ВНОК, 2001).

(А) Маркеры непосредственного тромботического риска, то есть острого риска:

(а) повторение боли в грудной клетке;

(b) депрессии ST на ЭКГ;

(с) динамические смещения сегмента ST;

(d)повышенный уровень тропонинов;

(e)тромб на ангиограмме.

(B) Маркеры, лежащие в основе заболевания, то есть отдаленного риска;

(B1) клинические маркеры

(a)возраст;

(b)ИМ в анамнезе;

(c)тяжелая стенокардия в анамнезе;

(d)сахарный диабет.

7

(B2) биологические маркеры

(a) уровень CRP.

(B3) Ангиографические маркеры

(a)дисфункция левого желудочка;

(b)степень выраженности коронарной болезни.

Классификация больных с ОКС в зависимости от степени риска

(ВНОК, 2001 г.)

I группа (А) – дискомфорт в грудной клетке:

-стойкие подъемы сегмента ST;

-новая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

II группа (В) – дискомфорт в грудной клетке; изменения на ЭКГ, предполагающие наличие острой ишемии миокарда:

а) стойкие или преходящие депрессии сегмента ST;

б) инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т; в) другие неспецифические изменения ЭКГ; г) отсутствие изменения на ЭКГ.

Признаки высокого риска при ИМ и ОКС (группа А)

1.Гемодинамическая нестабильность.

2.Ишемическая митральная регургитация.

3.Постинфарктная стенокардия (ранняя).

4.Желудочковая аритмия.

5.Снижение функции левого желудочка.

6.Наличие в анамнезе транслюменальной коронарной ангиопластики (ЧТКАП) или АКШ.

Признаки низкого риска ИМ при ОКС (группа B)

1.Нет повторных болей в грудной клетке за период наблюдения.

2.Нет повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда.

3.Нет депрессий и подъемов сегментаST на ЭКГ, но есть в наличии инверсия зубца T, сглаженных зубцов T или нормальной ЭКГ.

Тактика лечения больных с ОКС дифференцированно по группам риска

Группа A

1.Введение блокаторов II b/III a рецепторов, продолжая введение гепарина в ожидании КАГ.

2.КАГ при первой госпитализации.

3.Реваскуляризация миокарда с использованием хирургических методов. При невозможности ее выполнения назначают низкомолекулярный гепарин в течение 7 дней.

При отсутствии стенозов надо пересмотреть диагноз.

8

Группа B

1.Аспирин.

2.beta-блокаторы.

3.Возможно нитраты и антагонисты кальция.

Если отсутствуют изменения ЭКГ на повторных снимках и нет повышения уровня тропонина I при повторных исследованиях, необходимо:

-отменить гепарин;

-выполнить стресс-тесты или перфузионную сцинтиграфию.

Методы лечения больных с ОКС

beta-адреноблокаторы

Доказательства эффективности beta-адреноблокаторов основаны на данных ограниченного числа исследований.

При ИМ лечениеbeta-адреноблокаторами снижает смертность. При нестабильной стенокардии наблюдается положительный клинический эффект от применения этой группы препаратов, что снижает потребность миокарда в кислороде и снижает риск ИМ на13 %, однако снижения смертности не наблюдается в отличие от группы лиц с ИМ. Предпочтения какому-то betaадреноблокатору нет. Чаще применяют пропранолол, мотопролол (спесикор, беталок), атенолол, вводимые внутривенно.

Нитраты

Изучалось действие буккальных, таблетированных форм препаратов для внутривенного введения на малом числе наблюдений. Данные исследований не подтвердили достоверной разницы в уменьшении симптомов. Можно рекомендовать применение нитратов при наличии противопоказаний к назначению beta-адреноблокаторов. Действие на больных с ОКС молсидомина, хорошо зарекомендовавшего себя при стабильной стенокардии, в настоящее время не изучено.

Антагонисты кальция

Исследований проведено недостаточно. Нифедипин повышает риск ИМ и рецидива стенокардии в сравнении с плацебо(Голландия). При лечении нифедипином в сочетании с метопрололом риск ИМ и рецидива стенокардии снижается. Дилтиазем также повышает риск ИМ, внезапной смерти, обострений стенокардии и повторных госпитализаций, поэтому в качестве монотерапии в плане антиишемической терапии применяться не может. Возможно, стоит давать больным с ОКС антагонисты кальция вместе сbeta-адреноблокаторами или нитратами. Возможно, следует назначать больным с ОКС дилтиазем или верапамил при ИМ без подъема сегментаST. Абсолютно показаны антагонисты кальция лишь при нестабильной стенокардии Принцметала.

9

Антитромбиновые препараты

Нефракционированный гепарин в отсутствие аспирина снижает риск ИМ и рецидива нестабильной стенокардии в2 раза, однако, монотерапия аспирином эффективнее. Лечение комбинациями гепарина с аспирином не дало преимуществ перед применением одного аспирина. Таким образом, доказательств защитного эффекта гепарина в лечении нестабильной стенокардии нет, а риск кровотечения есть.

Рекомендовано лечение больных ОКС дальтепарином в течение 6 дней или эноксапарином (клексан) – в течение 7 дней. Более длительное применение этих препаратов не убедительно. При возникновении кровотечений рекомендуют назначать протаминсульфат, однако его эффективность доказана по отношению к гепарину и не убедительна по отношению к низкомолекулярным гепаринам.

Прямые ингибиторы тромбина

Гирудин снижает риск ИМ и внезапной смерти у больных с ОКС на 22 % через 72 часа, на 17 % через 7 дней, на 10 % через 35 дней от начала лечения, однако частые кровотечения, требующие переливания крови, не позволяют рекомендовать практическому здравоохранению ни один из препаратов этой группы. Необходимы дополнительные исследования для титрования доз, изучения методов применения препаратов гирудина.

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины

Для лечения ОКС рекомендованы тиклопедин (тиклид) и его производное клопидогрель. Тиклид снижает риск смерти и ИМ у больных с ОКС к шестому месяцу постоянного приема в 2 раза.

Блокаторы гликопротеиновых II b/III a рецепторов тромбоцитов

Блокаторы гликопротеиновых II b/III a рецепторов тромбоцитов связываются с фибриногеном с образованием соединений между активизированными тромбоцитами, приводя к формированию тромбоцитарного тромба.

Ингибиторы II b/III a рецепторов тромбоцитов обязательны для больных с ОКС, получивших тромболитическую терапию. Наиболее часто применяют:

-абциксимаб (длительного действия);

-эптифибатид (короткого действия – 2-4 часа);

-тирофибан (блокирование наступает через5 минут и продолжается

4-5 часов);

-ламифибан (период полужизни – 4 часа).

10

При ОКС с рефрактерной нестабильной стенокардией, подвергшихся реваскуляризации, включая баллонную ангиопластику, стентирование, прямую ангиопластику при ИМ снижение количества смертей во всех группах было явным.

Систематическое использование блокаторовII b/III a рецепторов тромбоцитов в дополнение к аспирину и стандартному нефракционированному гепарину изучено в 6 крупных исследованиях, что дало очень хорошие результаты в первые дни, которые сохранялись к тридцатому дню наблюдения. Препараты эффективны у больных с повышенным уровнем тропонинов T или I, т.е. есть предпосылка, что уменьшается микроэмболизация с микронекрозами при сочетанной терапии блокаторамиII b/III a рецепторов тромбоцитов, аспирином и гепарином. Данных длительного лечения нет. Осложнения терапии в виде кровотечений связаны с гепарином, поэтому необходимо уменьшить его дозу до 70 ЕД на 1 кг веса больного с поддержанием активированного времени свертывания до 200 секунд.

Фибринолитическая терапия

Убольных с ОКС, имеющих подъем сегмента ST на ЭКГ, фибринолитические средства уменьшают внутрикоронарный тромбоз и повышают показатели выживаемости.

Убольных с ОКС без подъема сегмента ST отмечено стойкое негативное действие при применении стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена, урокиназы с возрастанием риска ИМ и внезапной смерти. Это касается и нестабильной стенокардии, и ИМ без зубца Q, поэтому в данной группе больных такая тактика лечения не рекомендуется.

Длительное ведение больных после выписки из стационара (ВНОК,2001 г.)

1.Агрессивное и широкое воздействие на факторы риска, особенно курение и дислипопротеидемию (ДЛП).

2.При повторных приступах ишемии продолжать лечение низкомолекулярными гепаринами, если невозможна реваскуляризация.

3.Длительное назначение beta-блокаторов.

4.Лечение ингибиторами HMG-CoA-редуктазы. Изучение этого вопроса продолжается.

5.Лечение статинами (зокор, аторвастатин).

При снижении инотропной функции левого желудочка назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Из препаратов этой группы наиболее изучен рамиприл.

11

Тактика ведения больных с ОКС (ВНОК, 2001 год).

Дальнейшее ведение больных предполагает верификацию принадлежности больных к группам высокого и низкого риска острого ИМ.

12