6 курс / Кардиология / Схемы_лечения_Инфекции_С_В_Яковлев_2_е_изд_,_2020
.pdf
Общие принципы лечения
При «водянистой» диарее, протекающей без признаков генерализации процесса:
•антимикробная терапия не показана;
•целесообразно назначение лоперамида, других симптоматических средств.
При «водянистой» диарее с признаками генерализации процесса и при дизентериеподобной диарее
Лекарственные средства 1-й линии
Ципрофлоксацинвнутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней
Левофлоксацин внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней
Лекарственные средства 2-й линии
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут 5 дней
Ко-тримоксазолвнутрь 0,96 г 2 р/сут 3-5 дней
При диарее путешественников
Лекарственные средства 1-й линии терапии
Цефиксим |
внутрь 0,4 |
г 1 р/сут 3-5 дней |
Ципрофлоксацин |
внутрь 0,5 |
г 2 р/сут 3-5 дней |
Левофлоксацин |
внутрь 0,5 |
г 2 р/сут 3-5 дней |
Лекарственные средства 2-й линии
Нифурател |
внутрь 0,2 |
г 3 р/сут 3-5 дней |
Нифуроксазид |
внутрь 0,2 |
г 3-4 р/сут 3-5 дней |
Рифаксимин |
внутрь 0,2 |
г 2-3 р/сут 3-5 дней |
Диарея
и псевдомембранозный колит антибиотикоассоциированные,
вызванные Clostridium difficile
Диарея вызывается токсин-продуцирующими штаммами C. difficile и возникает на фоне антибиотикотерапии или в течение 1 мес после ее окончания. Может возникнуть при применении любых антибиотиков,
41
но наиболее часто - на фоне цефалоспоринов широкого спектра, фторхинолонов, линкозамидов. Риск развития антибиотикоассоциированной клостридиальной диареи увеличивается при применении ингибиторов протонной помпы, а также у пациентов пожилого возраста, при длительной госпитализации, патологии кишечника, иммуносупрессии. При возникновении диареи у пациента, получающего антибактериальную терапию, необходимо провести диагностику - детекцию токсинов А и В (желательно и бинарного токсина) в кале иммунохроматографическим методом или методом полимеразной цепной реакции. При подтверждении клостридиальной этиологии диареи необходима этиотропная антибактериальная терапия.
Первый эпизод, нетяжелое течение Лекарственные средства 1-й линии
Ванкомицин
внутрь 0,25 г 4 р/сут 5-10 дней
Лекарственные средства 2-й линии
Метронидазол
внутрь 0,5 г 3 р/сут 5-10 дней
Первый эпизод, тяжелое течение или рецидив Лекарственные средства 1-й линии
Ванкомицинвнутрь 0,5 г 4 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3-4
р/сут
Дифтерия Общие принципы лечения Профилактика
Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином.
При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводят дополнительные мероприятия:
•госпитализация больных;
•бактериологическое обследование всех контактных;
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• санация носителей токсигенных коринебактерий.
Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.
Лекарственные средства 1-й линии
Бензилпенициллин
в/м 2 млн ЕД 6 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Рифампицин внутрь 300 мг 2 р/сут 5 сут
Эритромицинв/в 20-25 мг/кг в сутки или внутрь 250-500 мг 3 р/сут 5 дней
И
Инфекции абдоминальные хирургические
Общие принципы лечения
Определяющим является хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции и/или деструкции, хирургическая деконтаминация и детоксикация, а также профилактика (ре)инфицирования. Обязательным дополнением к проводимому хирургическому вмешательству является антимикробная терапия.
Абсолютными показаниями к проведению антимикробной терапии являются следующие заболевания:
•перитонит;
•деструктивный аппендицит;
•деструктивный холецистит;
•холангит;
•инфицированные формы панкреонекроза;
•прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с давностью заболевания более 6 ч;
•перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии.
43
Дивертикулит толстой кишки, требующий оперативного вмешательства
При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином В (внутрь, при парентеральном применении фторхинолонов).
Обязательно проведение интраоперационной профилактики за 30-40 мин до разреза с последующим проведением терапии до 5-7 дней.
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин + |
в/в, при ИП - за 30-40 мин до разреза |
клавулановая кислота |
1,2 г 3-4 р/сут (ИП: 1,2 г) |
Ампициллин + сульбактам |
в/в, в/м при ИП - за 30-40 мин до |
разреза 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) |
Повреждение толстой кишки
Длительность терапии при отсутствии факторов риска и симптомов системной воспалительной реакции - 1-2 дня. Проведение интраоперационной профилактики обязательно.
Лекарственные средства 1-й линии
Ампициллин + сульбактам в/в 1,5 г 4 р/сут
Цефотаксим + сульбактамв/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г
Ципрофлоксацин
3 р/сут
Ранения брюшной полости проникающие (в первые 12 ч после травмы)
Лекарственные средства 1-й линии
Ампициллин + сульбактам в/в 1,5 г 4 р/сут
Цефотаксим + сульбактамв/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лекарственные средства 2-й линии
в/в 2 г 3-4 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г
Цефотаксим
3 р/сут
Цефтриаксонв/в 2 г 1 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут
Язвы прободные гастродуоденальные (в первые 6 ч после прободения)
Длительность терапии при отсутствии факторов риска и проявлений системной воспалительной реакции - 2-3 дня. При наличии факторов риска инфекционных осложнений, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение антимикробных ЛС следует продлить.
Лекарственные средства 1-й линии
Ампициллин + сульбактам
в/в 1,5 г 4 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Цефуроксимв/в 1,5 г 3 р/сут
Инфекции герпетические
В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых вирусами простого герпеса 1 и 2, вирусом Varicella zoster, цитомегаловирусом. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными обладающими доказанной эффективностью.
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 сут после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем. Существуют следующие подходы к
45
системной противовирусной терапии генитального герпеса: лечение первичного эпизода инфекции, эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива), профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.
Вирус герпеса 1-го типа
Герпес кожи и слизистых оболочек Лекарственные средства 1-й линии
Ацикловир
внутрь 0,2 г 5 р/сут (каждые 4 ч в дневное время) 5 дней
Лекарственные средства 2-й линии
Валацикловир0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней
Фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч 7 дней
Герпетический энцефалит Лекарственные средства 1-й линии
Ацикловир
в/в 10 мг/кг 3 р/сут 10 дней
Герпетический менингит Лекарственные средства 1-й линии
взрослые и дети >12 лет - 15-30 мг/кг массы тела в Ацикловирсутки каждые 8 ч; 3 мес-12 лет60 мг/кг массы тела в
сутки каждые 8 ч 14-21 день
Вирус герпеса 1-го и 2-го типа Генитальный герпес Лекарственные средства 1-й линии
Ацикловир
внутрь 0,2 г 5 р/сут 5-10 дней
Лекарственные средства 2-й линии
Ацикловир в/в 5 мг/кг 3 р/сут 5 дней
Валацикловирвнутрь 0,5 г 2 р/сут 10 дней
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Фамцикловир внутрь 0,25 г 3 р/сут 5 дней
Вирус герпеса 3-го типа (Varicella zoster)
Терапия показана пациентам с высоким риском развития тяжелой инфекции и осложнений.
Лекарственные средства 1-й линии
Ацикловир
внутрь 0,8 г 5 р/сут 7 дней
Лекарственные средства 2-й линии
Валацикловирвнутрь 1 г 3 р/сут 7 дней
Фамцикловир внутрь 0,5 г 3 р/сут 7 дней
Вирус герпеса 5-го типа (цитомегаловирус)
Пациенты без нарушений иммунитета - терапия не показана. Пациенты с иммунодефицитом - противовирусная терапия.
Лекарственные средства 1-й линии
Ганцикловирв/в 5 мг/кг 2 р/сут 14-21 день, затем 5 мг/кг 1 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Валганцикловир
внутрь 900 мг 2 р/сут 14-21 день
Инфекции раневые - области хирургического вмешательства
Общие принципы лечения
Независимо от происхождения раневого процесса, видового состава микрофлоры ран основным методом лечения является хирургическое, направленное на устранение дефекта тканей, предупреждение нагноения или активное комплексное воздействие на гнойный процесс. Хирургическая тактика включает:
•широкое рассечение тканей гнойного очага, вскрытие всех карманов и затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел;
•использование дополнительных методов обработки раны;
47
•дренирование послеоперационной раны с последующим ее промыванием антисептиками;
•лечение послеоперационных ран под повязкой с препаратами для 1- й или 2-й фазы раневого процесса;
•лечение ран в условиях абактериальной среды;
•раннее закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики.
Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия, так как обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.
Исход заболевания во многом предопределяется не только своевременностью активного хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и адекватной системной и местной антимикробной терапией, которая чаще всего начинается после выполнения хирургического вмешательства и основывается на данных бактериологических исследований. В/в, в/м и внутрь применяют антимикробные (в том числе противогрибковые) средства, местно - мази на ПЭГ-основе, антисептические растворы [йодо-форы и бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин♠)], аэрозоли, раневые покрытия, масла.
Местная антимикробная терапия
После хирургической обработки гнойного очага системная антимикробная терапия дополняется местным лечением под повязками с ЛС, соответствующими фазе раневого процесса, обладающими антимикробной активностью:
•антисептики: йодофоры (комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном), на активность которых не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей, бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммонийхлорид моногидрат (Мирамистин♠) (антисептик из класса поверхностноактивных веществ);
•мази на ПЭГ-основе - диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь♠), диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠), гидрокси-метилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетра-
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь♠), 1% повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь♠¤), 10% мазь мафенида ацетата, нитацидρ, аминитрозол + сульфаниламид (Стрептонитол♠), лавендулаρ и др. - применяют под повязками для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в 1-й фазе раневого процесса;
•биологически активные дренирующие сорбенты с гелевином,
гидроксиметилхиноксалиндиоксидом (диоксидином), протеолитическими ферментами (Террилитин♠, коллагеназа);
•ферментные препараты.
Системная антимикробная терапия
Тип стратификации IIIa - хирургические отделения, без предшествующих антибиотиков
Лекарственные средства 1-й линии
|
в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут +/- |
|
Ампициллин + |
амикацин |
|
сульбактам |
|
|
|
в/в 1 г 1 р/сут |
|
Моксифлоксацин |
в/в 0,4 г 1 р/сут |
|
Эртапенем |
в/в 1 г 1 р/сут |
|
Цефотаксим + |
в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут |
|
сульбактам |
||
|
Тип стратификации IIIв - отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), предшествующие антибиотики
Лекарственные средства 1-й линии
Цефепим + сульбактам |
в/в 2 |
г |
(1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут |
Имипенем |
в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут |
||
Меропенем |
в/в 1 |
г |
3-4 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Тигециклинв/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) + полимиксин В
в/в 100 мг 2 р/сут
При риске MRSA к любому режиму терапии следует добавить анти-MRSA антибиотик:
49
Ванкомицин |
в/в 1 г 2 |
р/сут |
|
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 |
г |
3 р/сут |
Линезолид |
в/в 0,6 |
г |
2 р/сут |
Тедизолид |
в/в 0,2 |
г |
1 р/сут |
Посттравматические гнойные раны мягких тканей
Лекарственные средства 1-й линии
Цефуроксим |
|
в/в 1,5 г 3 р/сут |
||
Цефазолин |
|
в/в 2 г 2 р/сут |
||
Амоксициллин + клавулановая |
в/в 1,2 г 3 р/сут |
|||
кислота |
|
|||
|
|
|
||
Ампициллин + сульбактам |
в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 |
|||
р/сут |
||||
|
|
|||
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 г 2-3 р/сут |
|||
Лекарственные средства 2-й линии |
|
|
||
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
в/в 0,5 г 2 р/сут |
|
|
|
Моксифлоксацин |
в/в 0,4 г 1 р/сут |
|
|
|
Линезолид |
в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут |
|
||
Тедизолид |
в/в или внутрь 0,2 г 1 р/сут |
|
||
Инфекция, связанная с катетеризацией сосудов
В этиологии преобладают грамположительные микроорганизмы, преимущественно стафилококки - золотистый и коагулазонегативные. При возникновении инфекции рекомендовано удалить венозный катетер. Длительность антибактериальной терапии составляет 3-5 дней при коагулазонегативных стафилококках и 3-4 нед при S. aureus.
Внебольничная инфекция
Лекарственные средства 1-й линии
Оксациллинв/в 2 г 4-6 р/сут +/- гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут
в/в 2 г 3-4 р/сут +/- гентамицин в/в 5 мг/кг
Цефазолин
1 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Даптомицин |
в/в 6 мг/кг в сутки |
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/