6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Данные препараты применяют после изучения иммунного статуса пациента с целью коррекции иммунодефицитных состояний, для предупреждения осложнений и рецидивов, восстановления активности иммунной системы после тяжелых забо­ леваний и оперативных вмешательств.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Асептика и антисептика являются противомикробными мероприятиями, разли­ чающимися по своей направленности и характеру. Асептика предусматривает не­ допущение заноса микроорганизмов в организм больного при хирургических опера­ циях, эндоскопии и других манипуляциях путем стерилизации медицинского инстру­ ментария, перевязочного и шовного материала, белья и др. Антисептика же направ­ лена на уничтожение микроорганизмов в ране, на коже или слизистых оболочках путем воздействия на них антисептическими средствами различной природы.

Несмотря на эти различия, асептику и антисептику следует рассматривать как единую систему профилактических мероприятий по предотвращению попадания и

нии является газовая стерилизация. Заслуживает упоминания озоновый стерилиза­ тор С0-01-С-П6 (Россия), предназначенный для стерилизации хирургических и сто­ матологических инструментов простой конфигурации, изготовленных из коррози­ онно-стойких металлов.

Другим перспективным направлением в развитии стерилизационной техноло­ гии является разработка принципиально новых стерилизаторов, в которых действу­ ющим агентом служит низкотемпературная плазма, создаваемая при помощи элект­ рического разряда или радиочастотного электромагнитного излечения в газовой среде — в парах перекиси водорода, альдегидов и т.п. За рубежом все более широко применяется в медицинских учреждениях плазменная стерилизационная система «Стеррад 100С», созданная фирмой ASP компании «Johnson Medical Inc.». В этой си­ стеме используются пары перекиси водорода, переводимой в состояние низкотем­ пературной плазмы и обеспечивающей без образования каких-либо токсических отходов быструю (в течение 55-72 мин) стерилизацию большинства медицинских инструментов и материалов, в том числе чувствительных к повышенной температу­ ре и влажности (например, гибких оптоволоконных эндоскопов). Гарантированный уровень стерильности составляет не менее 10~б даже для спор микробов.

Вширокой практике в настоящее время стерилизация изделий медицинского назначения, имеющих в своей конструкции разнородные (в том числе термола­ бильные) материалы, осуществляется путем замачивания в растворах специаль­ ных химических средств (табл. 42).

Втабл. 43 приведен перечень антисептиков.

Стерилизация при помощи растворов химических средств, как правило, требует длительного времени (при комнатной температуре — от 5 до 10 ч в зависимости от состава средства и вида изделия) или повышенной температуры раствора, что неже­ лательно как для обрабатываемого изделия, так и для обслуживающего персонала.

Важным аспектом борьбы с хирургической инфекцией является стерилизация шовного материала. Действующие нормативно-методические документы (Методи­ ческие рекомендации МЗ СССР № 15-6/34 от 19.07.1990) допускают проведение стерилизации лигатурных материалов непосредственно в ЛПУ, в частности, хи­ мическим методом — с применением раствора первомура. На практике же вопре­ ки названным рекомендациям подготовленный таким способом шовный материал, а также его остатки после операции нередко хранят в этиловом спирте, что явля­ ется нарушением правил асептики и может привести к гнойно-воспалительным осложнениям. Во избежание этого целесообразно наладить промышленную сте­ рилизацию шовного материала в мелкой расфасовке (на одну операцию), как это делается за рубежом.

Перспективным для различных ЛПУ представляется использование отече­ ственных установок для производства на месте электрохимически активирован­ ных растворов (анолиты, католиты) путем мембранного электролиза водных ра­ створов поваренной соли в электрическом поле высокого напряжения. Просто­ та, низкая стоимость и доступность в сочетании с высокой антимикробной ак-

тивностью, безопасностью для персонала и больных получаемых дезинфициру­ ющих растворов делают их приоритетными во многих отношениях.

Впоследние годы большое внимание уделялось проблеме обеззараживания воз­ духа в помещениях ЛПУ. Разработаны и усовершенствованы принципы применения бактерицидных (микробицидных) облучателей в отсутствии и в присутствии лю­ дей. Разработаны первые отечественные рециркуляторы и режимы их применения без ограничения времени (ОБОВ 8-01; ОБН 2x15-01; ОБПБР-01). Предложен новый метод дезинфекции воздуха ЛПУ с помощью озона («Деконт-2»), позволяющий об­ рабатывать труднодоступные места в помещениях, особенно при повышенных рис­ ках распространения воздушно-капельных инфекций.

До недавнего времени для дезинфекции в ЛПУ чаще всего применяли отече­ ственные средства на основе хлорактивных соединений: хлорамин, хлорную известь, гипохлориты кальция и натрия. Эти средства обладают высокой активностью в от­ ношении всех грамотрицательных и грамположительных бактерий, дезодорирующи­ ми и отбеливающими свойствами, сравнительно дешевы. В то же время им присущи многие отрицательные качества: токсичность и коррозирующее действие хлора, не­ достаточная стабильность гипохлорита натрия.

Впоследние годы созданы улучшенные формы хлорактивных средств в России («Хлортаб», ДП2Т) и за рубежом («Клорсепт», «Пюжавель», «Жавель Солид», «Жавелион» и др.), а также композиционные препараты «Спорокс» (Россия) и «Клорилли» (Финляндия). Однако особенно перспективной представляется разработка дезин­ фицирующих средств на основе таких групп химических соединений, как четвер­ тичные аммониевые соединения (ЧАС), соли аминов, гуанидины, спирты, пероксиды, альдегиды. Хотя необходимость и важность дезинфекционной обработки рук медицинских работников для профилактики ВБИ вообще и хирургической инфек­ ции в особенности не вызывает сомнений, многие вопросы, касающиеся оптималь­ ных средств и способов мытья рук и обработки кожи, пока остаются без ответа. Так, не установлено, какое снижение числа бактерий на коже рук может считаться дос­ таточным для предупреждения хирургической инфекции. Вот почему цель предо­ перационной обработки заключается в максимальном устранении загрязнения и контаминирующих микроорганизмов, а также в уменьшении резидентной (колони­ зирующей) микрофлоры на коже.

Применяющиеся в настоящее время способы гигиенической обработки рук, на­ пример, 80% этиловым спиртом; 0,5% раствором хлоргексидин биглюконатом в 70% этиловом спирте, 0,5% раствором хлорамина, рецептурой С-4 (Первомур), 1% (по ак­ тивному йоду) йодопироном, имеют свои недостатки. Например, спирт сушит кожу рук и оказывает лишь кратковременное обеззараживающее действие; хлорамин обес­ печивает надежное обеззараживание, но раздражает кожу, обработанные им руки длительное время сохраняют запах хлора и т.п.

В связи с этим в настоящее время разработано, зарегистрировано и разрешено для применения значительное количество кожных антисептиков, среди которых заслуживают упоминания (с учетом их эффективности и безопасности) группы

4QB Инфекция и рана

препаратов для гигиенической и хирургической антисептики рук и предопераци­ онной антисептики кожи операционного поля, инъекционного поля, а также кожи локтевых сгибов доноров (табл. 44).

Как видно из таблицы, только единичные препараты являются универсальными (применимыми для всех трех видов профилактической антисептики кожи). Боль­ шинство же средств, применимо лишь для гигиенической и хирургической антисеп­ тики рук.

Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук (инструкция по применению)

Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут быть фактором передачи патогенных и условно-патогенных микро­ бов. Микрофлора кожи рук представлена двумя популяциями: резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Видовой и количе­ ственный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногте­ вых складок и межпальцевых промежутков, кроме указанных выше микроорганиз­ мов, вегетируют золотистые стафилококки, акинетобактерии, псевдомонады, ки­ шечные палочки, клебсиеллы. Указанные биотопы для перечисленных групп бакте­ рий являются естественной средой обитания.

Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами ок­ ружающей среды и сохраняется на коже рук до 24 ч. Она представлена облигатно и условно патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдо­ монады, сальмонеллы, кандиды,. адено- и ротавирусы и др.), характерными для оп­ ределенного профиля медицинского учреждения.

Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящее к нарушению ста­ бильности популяции резидентной микрофлоры (использование жестких щеток, щелочного мыла для мытья рук, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках), способствует развитию дисбактериоза кожи. Проявлением последнего является преобладание в резидентной популя­ ции грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в том числе госпиталь­ ных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В ре­ зультате руки медицинских работников могут являться не только фактором переда­ чи данных микроорганизмов, но и ее резервуаром.

Если транзиторные микроорганизмы могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного их мытья или уничтожены при использовании "антисеп­ тических средств, то резидентную популяцию микроорганизмов практические не-

возможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или антисептической обработки. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильнос­ ти резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи други­ ми, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

В связи с этим в западноевропейских странах изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени, родоначальные методики обработки рук (по Альфельду-Фюрбрингеру, Спассокукоцкому-Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживания рук лишь одна имеет ква­ лификационные признаки европейского стандарта и зарегистрирована в установлен­ ном порядке, как «Европейская норма 1500» (EN 1500). Согласно регламенту Европей­ ского комитета по стандартизации, данной нормой руководствуются в Бельгии, Да­ нии, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксем­ бурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хи­ рургической антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требу­ ет постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обезза­ раживания.

Гигиеническая антисептика кожи рук

Гигиеническая антисептика рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной популяции микроорганизмов.

Показания к гигиенической антисептике рук:

•до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагае­ мой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, стафилококковой ин­ фекцией и др.);

•контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча

ит.д.);

•до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

•после посещения бокса в инфекционных стационарах;

•после посещения туалета;

•перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук (EN 15000):

•антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладон­ ные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30-60 с до полного .высыхания;

•при сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т.д.) сначала удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой