6 курс / Кардиология / Сердце и метаболический риск

шает информативность этого метода применение нагрузоч- ныхфункциональныхифармакологическихпроб.Стресс-эхо- кардиография не только выявляет ишемию миокарда, но и дает возможность определить распространенность, локализацию и выраженность развившихся при этом нарушений локальной сократимости, оценить функцию миокарда. Чувствительность метода стресс-эхокардиографии в диагностике безболевой ишемии миокарда составляет 70%, специфичность –

80% [157, 174, 184].

Скрининг коронарного кальция – метод выбора для ранней, быстрой и необременительной для пациента диагностики скрыто протекающей ИБС. Чувствительность метода составляет 92%. Данная процедура абсолютно неинвазивна, проводится без введения контрастных препаратов. Длительность исследования в зависимости от частоты сердечных сокращений пациента 30–40 с. Лучевая нагрузка минимальна. Специальная программа за 3–4 мин производит определение количества кальцинатов в коронарных артериях и их площадь, что выводится в виде специального коэффициента (шкала Агатстона), который позволяет прогнозировать развитие ИБС даже у здоровых лиц [199, 284].

Визуализация и оценка коронарного кальциноза. Эпи-

демиологические данные и патоморфологические исследования, проведение в странах Европы и Американского континента, показали, что частота встречаемости коронарного атеросклероза у лиц с метаболическим синдромом во всех возрастных группах предполагает значительно более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень, оцениваемый на основе анализа традиционных факторов риска [180].

Потребность в визуализации коронарного русла огромна, но рентгеноконтрастная коронароангиография (КАГ) не может быть выполнена всем пациентам, нуждающимся в ней. Последние клинические исследования показали, что пациенты с умеренным атеросклерозом коронарных артерий (стенозы менее 50%) имеют сравнительно высокий риск разви-

80

тия осложнений ИБС, при котором их ангиографическая оценка недостаточна для предсказания возможных острых коронарных эпизодов [100, 165].

Хотя только небольшая доля пациентов, направляемых на КАГ, имеет неокклюзирующие поражения коронарных сосудов, именно эта часть популяции представляет собой большинство не предъявляющих жалоб лиц среднего возраста. В связи с этим выявление кальциноза коронарных артерий при наличии неблагоприятной кластеризации факторов риска ИБС может помочь в выработке правильной диагностической стратегии и превентивных мероприятий. Отложения кальциевых депозитов в межклеточном матриксе увеличивают ригидность сосудистой стенки и делают артерии дисфункциональными. Интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризациякальцинированных сосудов технически более трудны и сопряжены с большим риском осложнений и неблагоприятных исходов [120, 126, 134, 164].

Для выявления кальцинатов коронарных артерий могут быть использованы следующие методы: рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, МСКТ, электроннолучевая томография (ЭЛТ), МРТ, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, внутрикоронарное ультразвуковое исследование (ВКУЗИ).

Рентгенодиагностика очагового обызвествления артерий – это в первую очередь достоверная диагностика атеросклероза. Однако рентгенография грудной клетки, несмотря на большую доступность и дешевизну, имеет низкую чувствительность для определения кальцинатов коронарных артерий, позволяя обнаружить лишь крупные кальцинированные бляшки в проксимальных отделах сосудов. В дополнение к малой чувствительности рентгенологическое определение кальциноза также зависит от опытности и знаний врача, выполняющего исследование, вариабельности диагностического оборудования, количества сделанных проекций, наличия кальцинатов в прилежащих анатомических струк-

81

турах, таких как позвонки и клапанные кольца. С помощью рентгенографии невозможна количественная оценка кальциноза [133].

Возможности магнитно-резонансной томографии в выявлении коронарного кальциноза ограничены, и не существует публикаций о роли МРТ в клинической постановке и верификации диагноза ИБС. Данный метод диагностики хорошо подходит для визуализации бляшек, богатых липидами. В перспективе развитие методик МРТ – ангиографии высокого разрешения даст возможность выявлять нестабильные атеросклеротические бляшки, являющиеся основной причиной острого коронарного синдрома [24, 42, 101].

Трансторакальная, чреспищеводная ЭхоКГ не способны обеспечить визуализацию коронарных артерий на всем протяжении в отличие от МСКТ и ЭЛТ из-за ограниченной возможности «акустического окна». Обычно видны лишь проксимальные фрагменты сосудов, возможно выявление кальциноза митрального и аортального клапанов.

Метод ВКУЗИ в настоящее время является единственным, позволяющим получить послойное изображение стенки коронарной артерии in vivo с высоким разрешением. Включения кальция при ВКУЗИ выявляют в 73% в отличие от 38% при КАГ. Ограничением использования ВКУЗИ по сравнению с другими методами является его инвазивность и то, что это исследование может визуализировать только ограниченную часть коронарной системы. Таким образом, внутрикоронарное ультразвуковое исследование не может быть выполнено рутинно всем пациентам и тем более неприемлемо для скрининга заболеваний коронарных артерий, стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений [101, 143].

КТ выявляет кальциноз в 1,5 раза чаще, чем рентгенографическое исследование, однако ее возможности значительно ограничены большой длительностью сканирования, что приводит к образованию артефактов от движения и ухудшает визуализацию кальцинатов. Спиральная компьютерная томография (СКТ) является более чувствительным ме-

82

тодом по сравнению с обычной КТ, но ее временное разрешение все еще недостаточно высоко и эффективная кардиосинхронизация для устранения артефактов от движения сер- дечно-сосудистых структур невозможна. При появлении МСКТ возникла возможность существенно сократить время объемного сканирования и значительно увеличить пространственное разрешение КТ. Метод необременителен для пациента, объективен, имеет не меньшие показатели чувствительности и специфичности, чем используемые для диагностики ИБС нагрузочные тесты [146, 147].

Выявлена высокая корреляция между выраженностью кальциноза коронарного русла и тяжестью ИБС (r = 0,75–0,88). Коронарный кальциевый индекс (КИ) давал возможность предсказывать сердечно-сосудистые события независимо от традиционных факторов риска и С-реактивного белка, был выше Фремингемского индекса (площадь под ROC-кривой составила соответственно 0,79 ± 0,03 и 0,69 ± 0,03, р = 0,0006)

и позволял определить, относятся ли на самом деле подобные лица (которые могут составлять до 40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группе высокого или низкого риска. Была доказана сильная корреляционная связь коронарных обызвествлений с тяжестью поражения коронарного русла по результатам ангиографии; с данными, полученными при интраваскулярном ультразвуковом исследовании; с объемом атеросклеротических бляшек, определенным гистологически; с количеством факторов риска ИБС; с числом сердечно-со- судистых осложнений [100, 144, 238]. Программное обеспечение томографа позволяет определять величину и плотность кальцифицированного участка, проводить количественную оценку кальциноза коронарного русла. Тщательное инструктирование пациента исключает возникновение артефактов от дыхательных движений. Время сканирования равняется одной задержке дыхания, лучевая нагрузка при проспективной синхронизации с ЭКГ составляет 0,9 мЗв.

Низкий кальциевый индекс, определяемый как 10 ед. и ниже, не позволяет полностью исключить наличие коронарного

83

Глава 2

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ НАЛИЧИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ИТРАДИЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

Внауке нет другого способа приобретения, как в поте лица; ни порывы, ни фантазия, ни стремление всем сердцем не заменят труда.

А. И. Герцен

2.1.Клиническая характеристика больных

2.1.1.Характеристика объектов исследования

Участниками нашего исследования стали 147 человек в возрасте от 30 до 52 лет. В основную группу были включены 59 пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом. Группу сравнения составили 58 пациентов с ИБС, не имеющие метаболического синдрома. Контрольная группа была сформирована из 30 соматически здоровых лиц, у которых отсутствовали анамнестические и клинические признаки ИБС, АГ и диагностические критерии метаболического синдрома.

Диагноз ишемической болезни сердца был верифицирован на догоспитальном этапе и подтвержден в процессе исследования в результате изучения анамнеза, амбулаторной медицинской документации, клинических, инструментальных (ЭКГ, ВЭП, ЭхоКГ) и лабораторных данных.

Критерии включения пациентов в исследование предполагали согласие больного на участие в выполнении НИР и проведение дополнительных методов исследования, наличие синусового ритма на ЭКГ, отсутствие в анамнезе осложнений сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболева-

85

ний (инсульт, инфаркт миокарда), симптомов сердечной недостаточности в покое, аортокоронарного шунтирования и внутрисосудистых вмешательств.

Критериями исключения были некоронарогенные заболевания миокарда, клапанные пороки сердца, острый инфаркт миокарда, наличие некоррегируемой тахиаритмии, имплантированного двухкамерного кардиостимулятора, выраженные обменные нарушения (сахарный диабет в стадии декомпенсации, тиреотоксикоз, микседема), хроническая обструктивная болезнь легких, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, прогрессирующие заболевания печени и почек, онкологическая патология, наличие противопоказаний к выполнению нагрузочных тестов.

Для выявления метаболического синдрома использовались диагностические критерии, предложенные в 2005 г. Международной диабетической федерацией (см. табл. 1.5).

Все пациенты, включенные в исследование, получали стандартную терапию ИБС и АГ: дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, диуретики. Коррекция нарушений углеводного обмена включала в себя назначение диеты (стол № 9), терапию таблетированными сахароснижающими препаратами (метформин, диабетон). Инсулинотерапия у пациентов с МС, вошедших в основную группу, не использовалась.

При формировании групп исследования были проанализированы амбулаторные карты пациентов, собрана анамнестическая информация, проведен первичный врачебный осмотр, антропометрическиеизмерения,определениеиндексовИР,запись ЭКГ покоя, выполнено эхокардиографическое исследование.

2.1.2.Основная группа обследуемых лиц

Восновную группу исследования были включены 59 (40,1%) пациентов с метаболическим синдромом в возрасте

от 30 до 52 лет, впервые госпитализированные в инфарктное отделениеУЗ«9-ягородскаяклиническаябольница»г.Минска с диагнозом «прогрессирующая стенокардия» (рис. 2.1.).

86

Рис. 2.1. Количественный состав объектов исследования

Средний возраст обследуемых в основной группе составил 46,42 ± 4,54 года, давность существования ИБС по результатам анализа амбулаторных карт – 2,25 ± 0,73 года. Возрастной состав основной группы был следующим: 30– 39 лет – 3 человека (5,1%), 40–49 лет – 47 человек (79,6%), 50–59 лет – 9 человек (15,3%) (рис. 2.2).

Среди обследованных больных 34 человека (57,6%) были мужчины, 25 пациентов (42,4%) – женщины. Соотношение

мужчины : женщины составило 1,4:1 (рис. 2.3).

Рис. 2.2. Возрастной состав объектов исследования

87

Рис. 2.3. Распределение обследованных лиц по полу

При выявлении традиционных факторов риска ИБС были проанализированы следующие данные: артериальная гипертензия, ожирение, табакокурение, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин ранее 65 лет, у мужчин ранее 55 лет) и СД 2-го типа среди родственников первой степени (родители, родные братья, сестры).

Артериальная гипертензия была выявлена у 56 (94,92%) пациентов, что соответствовало частоте встречаемости АГ в группе сравнения. Достоверные различия цифр АД при первичном осмотре между группой ИБС+МС и пациентами, не имеющими МС, отсутствовали. Распространенность курения среди лиц основной группы исследования составила 37,29% (22 чел.) и достоверно не отличалась от этого показателя в группах сравнения и контроля.

Диагностически значимое увеличение окружности талии, величины ИМТ, отягощенный семейный анамнез ранней ИБС и СД 2-го типа встречались у пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем в группе ИБС и у здоровых лиц (табл. 2.1).

88

Таблица 2.1. Клиническая характеристика обследуемых лиц