6 курс / Кардиология / Сердце и метаболический риск

С целью выявления минимальных нарушений в гомеостазе исследуемых адипокинов определялся индекс отношения адипонектина к лептину (индекс А/Л), который считается более точным маркером секреторной дисфункции жировой ткани по сравнению с изолированной оценкой уровней адипонектина и лептина [32, 34, 35, 160, 178, 188, 195, 248].

5.2. Оценка лептинорезистентности

Абсолютные значения сывороточной концентрации лептина в основной группе исследования находились в пределах 21,5–100,5 нг/мл, в группе сравнения – 4,5–20,0 нг/мл, в контрольной группе, состоящей из здоровых доноров, – 1,0–17,5 нг/мл (рис. 5.1).

Средний уровень лептина у обследованных женщин основной группы был выше, чем у мужчин с метаболическим синдромом, пациенток, вошедших в группу сравнения, и здоровых женщин из контрольной группы. Однако доля лиц, имеющих повышенное содержание лептина в крови, оказалась достоверно больше среди мужчин основной группы исследования (табл. 5.1).

Рис. 5.1. Границы изменения показателей сывороточной концентрации лептина у пациентов с ишемической болезнью сердца и лиц

контрольной группы

170

Таблица 5.1. Сывороточная концентрация лептина у пациентов

с ишемической болезнью сердца и здоровых лиц

Пр и м е ч а н и е. * – достоверность различия показателей при сравнении с группой ИБС при р < 0,05, ♥ – р < 0,001,

♦– достоверность различия показателей при сравнении с группой контроля при р < 0,05, § – р < 0,01, ◘ – при р < 0,001,

■ – достоверность различия показателей при сравнении внутри группы при р < 0,05.

171

Сывороточная концентрация лептина у больных ИБС, имеющих метаболический синдром, составила 41,37 ± 6,29 нг/мл (рис. 5.2), что достоверно превышало принятые нормативные показатели, а также средние значения секреции в груп-

пах сравнения (15,24 ± 3,58, р< 0,01) и контроля (10,25 ± 2,41, р < 0,001).

Диагностически значимое увеличение окружности талии и величины ИМТ встречалось у пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем в группе ИБС и у здоровых лиц (см. табл. 2.1). Однако сравнительный анализ средних показателей концентрации лептина в группах исследования, при котором учитывалось наличие абдоминального ожирения, выявил увеличение секреции лептина у лиц с МС независимо от наличия и локализации жировых отложений

(табл. 5.2).

Рис. 5.2. Средний уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ишемической болезнью сердца и лиц контрольной группы

172

Таблица 5.2. Распространенность гиперлептинемии среди пациентов с ишемической болезнью сердца

и здоровых лиц с учетом наличия и типа ожирения

Пр и м е ч а н и е. ■ – достоверность различия показателей при сравнении с группой ИБС при р < 0,05, ♦ – р < 0,001,

●– достоверность различия показателей при сравнении с группой контроля при р < 0,001.

173

5.3. Сывороточная концентрация адипонектина

Значения показателей сывороточной концентрации адипонектина в исследуемых группах находились в пределах 5,0–200,5 мкг/мл. Средний уровень адипонектина у больных ИБС, имеющих метаболический синдром, был достоверно ниже, чем в группе сравнения и у здоровых лиц (рис. 5.3).

При оценке соотношения адипонектин:лептин отмечено снижение показателя А/Л в группе больных ИБС с метаболическим синдромом (0,392 ± 0,057) по сравнению с показателем больных ИБС без метаболического синдрома (3,64 ± 1,12,

р < 0,05) и здоровых лиц (7,49 ± 2,31, р < 0,01). При этом ин-

декс отношения секретируемых адипоцитокинов был минимальным у пациентов с ожирением (табл. 5.3).

Таким образом, наряду с клиническими признаками метаболического синдрома у включенных в исследование боль-

Рис. 5.3. Показатели сывороточной концентрации адипонектина у пациентов с ишемической болезнью сердца и лиц контрольной группы

174

ных основной группы выявлены выраженные изменения секреторной активности жировой ткани, что, по-видимому, создает дополнительные трудности в снижении массы тела и способствует быстрому развитию атеросклероза у этой категории пациентов. У больных с ИБС и МС отмечаются повышение секреции лептина независимо от наличия и локализации жировых отложений, снижение сывороточной концентрации адипонектина, индекса отношения адипонектин:лептин. Доля лиц, имеющих повышенное содержание лептина в крови, оказалась достоверно выше среди мужчин основной группы исследования, индекс отношения секретируемых адипоцитокинов был минимален у больных ИБС с ожирением.

Таблица 5.3. Соотношение адипонектин:лептин в группах

обследованных пациентов и у здоровых лиц

П р и м е ч а н и е. ● – достоверность различия показателей при сравнении с группой ИБС при р < 0,01, ◘ – р < 0,001, § – достоверность различия показателей при сравнении с группой контроля при р < 0,05, ♦ – р < 0,001, ■ – достоверность различия показателей при сравнении внутри группы при р < 0,05.

5.4. Корреляционные взаимоотношения между показателями диагностических исследований, нарушениями коагуляционного гемостаза, уровнем С-реактивного протеина и секреторной активностью

жировой ткани

При сопоставлении результатов инструментального исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов с ишемической болезнью сердца установлено наличие достоверной прямой средней корреляционной связи между сыворо-

175

точной концентрацией лептина, ИММЛЖ (r = 0,51, р < 0,01, n =48)иуровнемС-реактивногопротеина(r =0,58,р<0,001, n = 48).

Выявлена прямая умеренная корреляция между уровнем адипонектина, величиной индекса А/Л, пороговой мощностью нагрузки при проведении ВЭП и содержанием естественных антикоагулянтов в плазме крови исследуемых пациентов. Значимая обратная средняя корреляционная связь обнаруженамеждуиндексоммассымиокардалевогожелудочка, кальциевым индексом, сывороточной концентрацией С-ре- активного белка, индексом соотношения адипонектин:лептин и уровнем адипонектина (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Корреляционная связь показателей секреторной актив-

ности жировой ткани с результатами инструментальных исследований и лабораторных тестов у лиц с метаболическим синдромом и атеросклерозом коронарных артерий

П р и м е ч а н и е. 1) А/Л – индекс соотношения адипонектин : лептин, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, Е/АМК – отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения левого желудочка, КИ AJ-130 – кальциевый индекс, рассчитанный по методике Агатстона; 2) ● – р < 0,05, ■ – р < 0,01, ♦ – р < 0,001, # – р < 0,20.

Прямая средняя значимая связь установлена между уровнем С-реактивного протеина и величиной кальциевого индекса, рассчитанного по методике AJ-130 (–r = 0,47, р < 0,05, n = 22) (рис. 5.4).

176

Глава 6

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Пределы истины похожи на горизонт: чем ближе к ним подходят, тем больше они отодвигаются.

Ф. Бэкон

6.1. Состояние сердечно-сосудистой системы при развитии коронарного атеросклероза

убольных с метаболическим синдромом

иналичием традиционных факторов риска

Внастоящее время понятие «ремоделирование сердца» включает комплекс изменений размеров, формы, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда, при котором ухудшается его перфузия, ускоряются атеросклеротические процессы в венечных артериях, развивается их обструкция [112, 140, 308]. Существенным аспектом, который повышает интерес к проблеме нарушений геометрии сердца, явилось изменение представлений об их прогностическом значении для пациента. Так, если ранее ГЛЖ расценивали как компенсаторную реакцию, направленную на уменьшение нагрузки на единицу ткани миокарда, то сегодня ее рассматривают как один из наиболее значимых корригируемых факторов риска, а также как промежуточную конечную точку в лечении артериальной гипертензии, не отрицая при этом ее изначально компенсаторного характера

[87, 113, 119].

Гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска возникновения инфаркта миокарда, инсуль-

та, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма, внезапной коронарной смерти, а также приводит к уве-

178

личению сердечно-сосудистой летальности в 2,3 раза [74, 137]. По данным Фремингемского исследования, риск возникновения инсульта или инфаркта миокарда у больных с ИБС и АГ, имеющих утолщение сердечной мышцы, в 5 раз выше, чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ [212].

Ремоделирование левого желудочка – динамический процесс, который развивается в ответ на любую «агрессию» против миокарда и влияет на систолическую и диастолическую составляющие насосной функции сердца. В результате изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, имеющих метаболический синдром, установлено, что доля лиц с нормальной геометрической моделью ЛЖ в основной группе исследования была достоверно ниже, чем в группе сравнения. В структуре ремоделирования у больных ИБС в сочетании с МС преобладала эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, отмечалось нарушение его диастолической функции.

Расширение полости ЛЖ при данном типе перестройки приводит к объемной перегрузке миокарда, что сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации, направленной на поддержание контрактильной функции, и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки левого желудочка. Согласно результатам корреляционного анализа, у лиц с метаболическим синдромом с увеличением возраста, индекса массы тела, секреторной дисфункции жировой ткани, цифр систолического АД, уровня гликированного гемоглобина, показателей инсулинорезистентности отмечался рост ИММЛЖ, снижение отношения Е/АМК. При этом, по литературным данным, прирост индекса массы миокарда левого желудочка на 50 г/м2 сопровождается увеличением вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений на

50% [75].

Субклиническая левожелудочковая диастолическая дисфункция – это хорошо распознаваемый негативный прогностический фактор, который, с одной стороны, увеличивает

179