6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

чаще (р < 0,05), чем у больных, проживающих в экологически более благоприятныхусловиях.УказаннаяособенностьвыявленаприсравненииВГВкакмеждуИркутскомиАнгарском,такимеждурайонами Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды (рис. 7.1). Для ВГС не найдено подобной закономерности, что можетбытьсвязаносвысокимуровнемпервичнохроническихформ приэтомвидевирусногогепатита.Известно,чтодляВГВхронизация процесса отмечается у 5–10 % больных, при ВГС количество таких больных значительно выше и достигает 80 % [Соринсон С.Н., 1998]. Причем, как указывает автор, формирование хронического процесса приВГВпроисходитвосновномпослеперенесенногоострогопроцесса,априВГСострыйпериодзаболеваниячастоостаетсянезамеченным и хроническое течение расценивается как первичное.

Рис. 7.1. Формированиехроническоготеченияпослеперенесенногоострого ВГВ.

Завершая данный раздел, считаем целесообразным коротко остановиться на еще одной комплексной проблеме – вирусных гепатитах и наркомании. И хотя эта проблема напрямую и не связана с рассматриваемым в данной монографии вопросом, наличие данных заболеванийможетоказыватьсущественноевлияниенаполученные результаты и выводы.

Дляясногопониманиявозникшейситуациисделаемнебольшоеотступление,котороеможетиметьпознавательноезначение.Приизуче-

нииклинико-лабораторныхособенностейтечениявирусногогепатита

ВврайонахИркутскасразличнойстепеньютехногенногозагрязнения в условиях сплошной выборки нами получены разнонаправленные результатывдошкольнойгруппеигруппедетейстаршегошкольного возраста,свидетельствующиеобольшейтяжестиидлительностизаболеванияудетеймладшеговозрастанаэкологическинеблагополучных территорияхиуподростков15–17летвэкологическиблагополучных районах. Эти парадоксальные выводы связаны с тем, что при таком варианте исследования учитывались все случаи вирусного гепатита

Вудетейотрождениядо17лет,поступившихвинфекционнуюбольницуг.Иркутска.Придальнейшеманализеобнаружилось,чтонебыла учтенанаркоманиякаксопутствующеезаболевание.Именноэтотосновополагающий фактор риска дал искажение результатов настоящего исследования, так как гепатит у наркоманов имеет более тяжелые проявления, поскольку протекает на фоне токсического поражения печениииммуннойсистемы.Сравнениезаболеваемостинаркоманией порайонамг.Иркутскавыявило,чтоврайонеснизкимуровнемзагрязненияатмосферноговоздухазаболеваемостьнаркоманиейоказалась значительно выше по сравнению с более загрязненными районами, расположеннымивцентрегорода(р<0,01).Этообусловленотем,что основнаямассабольныхнаркоманиейвгородеИркутскепроживаетв такназываемых«спальных»районах,которые,какправило,относятся к экологически более благополучным.

Выявленныйфактпозволилпредположитьвозможностьвлияния этогосопутствующегозаболеваниянаискажениеконечныхрезультатов исследования. В связи с этим при дальнейшем анализе больные вируснымгепатитомВиС,употребляющиенаркотическиевещества внутривенно, были исключены из разработки, а возраст больных детей, включенных в анализ, ограничен 14 годами.

Ниже будут представлены результаты исследования клиниколабораторных особенностей течения вирусного гепатита В у подростков,страдающихнаркоманией.Проведенныйанализсвидетельствуетовыраженномвлиянииуказанногофакторарисканаклиниколабораторные проявления рассматриваемой патологии.

Прежде всего следует отметить, что уровень сопутствующей патологии у подростков, страдающих наркоманией был достоверно выше,чемвгруппесравнения(подросткисвируснымгепатитомВ,не

титром антитоксического противодифтерийного иммунитета назван уровеньвРПГА1:20.Тамжеуказано,чтовыявлениевдетскойпопуляцииболее10%лиц,имеющихтитрыантителменьшеданногоуровня, является показателем недостаточной защищенности от дифтерии и требует квалифицированного расследования. В нашем исследовании среди детей 10–11 лет, получивших вторую ревакцинацию в директивные сроки, титры антител 1:10 и менее имелись в 6,6 % случаев в ШелеховеиниводномслучаевАнгарскеиИркутске.Однакоболееширокоеисследование,проведенноеврайонахИркутскасразнымуровнем техногенного загрязнения окружающей среды, и включавшее детей 11–14лет,показало,чтоуровеньантителкдифтерии1:10именееимели 10,4 % детей из экологически неблагополучных районов Иркутска и только2,4%изусловночистыхрайоновгорода(р=0,006).

Такимобразомэпидемиологическаяситуацияподифтериисреди детейизрайоновИркутскасвысокимуровнемтехногенногозагрязненияатмосферноговоздуханеможетбытьпризнанаполностьюблагополучной.Согласнопредэпидемическойдиагностике[ЧеркасскийБ.Л., 2001] в настоящем случае имеют место признаки активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы эпидемического процесса,чтоявляетсяоснованиемрассматриватьданнуюситуациюкак предвестник эпидемического неблагополучия.

10.2. В

Введениепротивококлюшнойвакцинациив40-хгодахпрошлого векаобусловилозначительноеснижениезаболеваемостикоклюшем

вмире, причем самый низкий уровень был достигнут в середине 1970-хгодов.Однакопонепонятнымпокапричинамзаболеваемость, связаннаяскоклюшем,сначала1980-хгодоввновьсталавозрастать. Этот феномен, безусловно, относит данную форму патологии к наиболееактуальныминфекциямизгруппыинфекционныхзаболеваний, управляемых средствами вакцинопрофилактики.

Возбудителикоклюшаимеютнесколькоантигенов,участвующих

вформированииантиинфекционногоиммунитета.Главнымэлементом противококлюшной защиты является клеточный иммунитет. Вакцинацияклеточной(корпускулярной)вакцинойсопровождается появлением сывороточных антител к разным видам антигенов. При

Рис. 8.3. Удельный вес микроальбуминурии у детей с повышенным содержанием свинца в крови.

Представленные материалы позволяют заключить, что при повышенном содержании свинца в организме даже у здоровых детей в почках отмечается гломерулярно-тубулярный дисбаланс, вероятно являющийся предпосылкой возникновения нефропатологии.

8.5. И

Учитывая мембранопатологическое воздействие перекисного окислениялипидов(ПОЛ),проведеноисследованиеантиоксидантной системыудетейсХПсразличнымуровнемсодержаниясвинцаворганизме.Дляданногоисследованиянамивведенадополнительнаягруппа контроляиз60здоровыхдетей,проживающихсрождениявЛБО.

ПолученныенамиданныесоответствуютсовременнымпредставлениямоважнойролиПОЛвпатогенезеХП.Анализвзаимоотношений между уровнем продуктов ПОЛ и содержанием свинца в крови детей выявилпрямуюкорреляционную(r =0,35;p <0,01)ислабовыраженную отрицательную связь между содержанием свинца и антиокислительнойактивностьюплазмы(АОА)(r =–0,25;p <0,05).Втабл.8.6 представлен сравнительный анализ показателей ПОЛ (малоновый диальдегид – МДА и гидроперекиси липидов – ГПЛ) у детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в ПБО и ЛБО Иркутска.

ДостоверныхизмененийпоказателейГПЛ,малоновогодиальдегида(МДА)взависимостиотпродолжительностиболезниудетейЛБО невыявлено,втовремякакмеждуобщейАОАипродолжительностью заболеванияудетейотмеченаумереннаяположительнаякорреляци-

онная связь (r = 0,33; p < 0,01).

УдетейПБОвыраженныйдисбалансПОЛиАОАиактивацияПОЛ отмечалась даже у больных с незначительной длительностью заболевания, чего не было отмечено у детей ЛБО.

Увеличение концентрации продуктов ПОЛ у больных хроническим пиелонефритом из ПБО по сравнению с таковыми из ЛБО соответствует более тяжёлому течению заболевания, большей выраженности воспаления, гипоксии внутренних органов у этих больных.

Выявленные у больных ХП, проживающих в экологически неблагоприятном районе, выраженные патохимические нарушения позволяютсделатьвыводотом,чтонафоне«традиционной»клиниколабораторнойремиссиисохраняетсяактивностьтеченияХПнауровне ПОЛ,чтоусугубляетнарядусдругимипатогенетическимифакторами тяжесть клинических проявлений заболевания.

Таким образом, изучение показателей ПОЛ и АОА при ХП в условияхантропотехногенныхвоздействийпозволилоуточнитьнекоторые стороны патогенеза этого заболевания у больных ХП детей из экологически неблагоприятных районов, установить зависимость интенсификации ПОЛ и истощения антиокислительных резервов организма от уровня содержания свинца в крови, формы и давности заболевания.

Поствакцинальный иммунитет к дифтерии у детей из различных районов Иркутска через 4—5 лет после ревакцинации, %

Соответствующие данные, касающиеся противостолбнячного иммунитета,мысочливозможнымнеприводить,посколькуразница в показателях между районами была недостоверна и проявлялась лишьвтенденциикболеенизкимуровнямантителудетейизэколо- гическизагрязненныхрайоновиболеевысоким–удетей,врайонах, экологическиблагополучных.Так, титрыантител1:10(нижезащитного) обнаружены соответственно в 5,4 и 1,7 % случаев (р = 0,1). Эти данныеещеразподтверждаюттотфакт,чтоиммуннаязащитапротив дифтерийнойинфекциивбольшейстепениподверженавоздействию техногенного загрязнения окружающей среды.

Проводимое ретроспективное исследование не позволяет однозначно исключить вероятность влияния на результаты вакцинации такихсопутствующихфакторов,какнарушениетехникивакцинации, холодовой цепи и т.д. В целях выявления или исключения такого воздействия нами проведены дополнительные исследования по оценке зависимостиуровнейантитоксическихантителотсерииприменяемой вакцины, что может косвенно указывать на дефекты в ее хранении и транспортировке. Обследованная группа детей получила вторую ревакцинациювакцинойАДС-Мсемиразличныхсерий,однакосравни- тельныйанализневыявилсколько-нибудьсущественныхразличийв уровняхантителудетей,получившихразныесерииданнойвакцины.

Завершим представляемый раздел монографии сопоставлением полученных нами показателей с нормативными величинами. В Методических указаниях по эпидемиологическому надзору за дифтерийнойинфекциейМинздраваРоссии[2002]минимальнымзащитным

тенденции (р = 0,1), имеет место и при столбняке. Высокие уровни титров антител чаще наблюдаются в экологически благополучных районах, но при столбняке разница в показателях достоверна (р = 0,012), а при дифтерии – недостоверна, что может быть связано с малым количеством детей, имеющих высокие показатели антител при этой инфекции.

Во-вторых, даже визуальная оценка представленных рисунков позволяет отметить, что как в опытной группе, так и в группе сравнения чаще встречаются низкие уровни титров антитоксических антителкдифтерийнойинфекции,иболеевысокие–кстолбняку.Так,

вэкологически благополучных районах средние и высокие уровни титровпротиводифтерийныхантителотмечаютсяу6,1±1,9%детей, апротивостолбнячныху59,2±3,8%исследованных(р<0,01).ВэкологическинеблагополучныхрайонахИркутскаэтицифрысоставляют соответственно 16,9 ± 2,9 и 62,1±3,8 % (р < 0,01).

Такимобразом, полученные данныепозволяютсудить олучшем качестве коллективного противостолбнячного иммунитета у детей 10–14 лет по сравнению с противодифтерийным, а также о более выраженном влиянии техногенного загрязнения атмосферного воздуха на уровень противодифтерийного иммунитета по сравнению с противостолбнячным.

Дальнейшаязадачанастоящегоисследованиясостоялаввыявлении степени снижения антитоксического иммунитета со временем, проходящим после ревакцинации. Выявлено, что через год после ревакцинацииАДС-Мзащитныетитрыобнаруживаютсяувсехдетей, каквопытнойгруппе,такивгруппесравнения.Однаковэкологически неблагополучных районах города поставакцинальные антитела

втитрах ниже защитного начинают обнаруживаться у детей через два года, а в группе сравнения – только через четыре года после ревакцинации.

Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии в иссле- дуемыхгруппахчерез4–5летпослеревакцинациивыглядитследую- щим образом (табл. 10.3): у детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, в 2 раза чаще встречаются титры антител ниже защитного, и соответственно достоверно реже защитные уровни титров антител.

8.6. И

Согласно современной концепции патогенеза инфекции мочевыводящих путей большую роль в хронизации и рецидивировании микробно-воспалительного процесса в почечной ткани играет нарушениефункцийиммуннойсистемы[ЗерновН.Г.,КирилловВ.Н.,1981; КалугинаГ.В.ссоавт.,1993].Всвязисэтимбылопроведеноизучение иммунного статуса у детей с хроническим пиелонефритом, на территорияхсразнымуровнемтехногенногозагрязненияокружающей среды (табл. 8,7).

*р < 0,05; ** р <0,01.

Врезультате проведенного сравнительного анализа выявлено, что у детей дошкольного возраста с ХП, проживающих в ПБО, по сравнению с аналогичной возрастной группой из ЛБО достоверно сниженоабсолютноеиотносительноеколичествоТ-хелперовиповы- шено – Т-супрессоров. Концентрация IgМ, IgG, IgА и ЦИК достоверно выше у больных из ПБО.

УшкольниковизПБО,больныххроническимпиелонефритом,по сравнениюспациентамиизЛБОдостовернонижеобщееколичество Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количество Т-хелперов. КоличествоО-лимфоцитовудетейшкольноговозрастаизэкологиче- ски неблагополучных районов, напротив, повышено. Концентрация IgМ, IgG, IgА и ЦИК у больных из ПБО также достоверно выше, чем у больных из ЛБО.

Анализ функции фагоцитоза не выявил достоверных различий

вэтом показателе у больных хроническим пиелонефритом детей из разных экологических условий проживания.

ИмеющеесядостоверноеувеличениеколичествамоноцитоввпериферическойкровиудошкольниковизПБОпосравнениюсдетьмииз «чистого»районагорода,свидетельствуетонапряженностиантигенпрезентирующегокомпонентаиммунногоответа.Удетейшкольного возрастаданноесоотношениетакжеимеется,однакоразницамежду районами выявлена лишь на уровне тенденции в связи с большим разбросом показателей (высокая стандартная ошибка средней).

Достоверное различие в уровне иммунорегуляторного индекса междубольнымипиелонефритомдетьмиизразличныхэкологических условий свидетельствует о нарушении соотношения регуляторных субпопуляций. Известно, что выявленные изменения показателей Т-лимфоцитовявляютсяиммунологическиммаркеромХП[КалугинаГ.В. с соавт., 1993]. Нами выявлено, что иммунорегуляторный индекс значимо более низок у детей из ПБО, что указывает на тенденцию к гиперсупрессорному типу иммунного статуса у детей в экологически неблагополучномрайонеиявляетсянеблагоприятнымпризнаком.

ВыявленноеувеличениеколичестваО-лимфоцитовудетейизПБО (высокодостоверноевшкольномвозрасте)можетсвидетельствовать оболеевыраженнойдепрессииТ–клеточногомеханизмаиммунитета

вэкологически неблагоприятных условиях.

Имеющееся достоверное повышение IgМ, IgG, IgА и ЦИК у детей из экологически неблагополучных территорий отражает напрямую болеевысокийуровеньантигеннойстимуляцииунихипрямосоотноситсясописаннойвышечастойвстречаемостьюлатентныхвариантов хронического пиелонефрита у детей из ПБО.

Обобщая результаты исследования иммунного статуса, можно сделать заключение, что неблагоприятные экологические условия

Рис. 10.2. Напряженность антитоксического противодифтерийного имму-

Рис. 10.3. Напряженность антитоксического противостолбнячного иммунитета у детей 10—14 лет в различных районах Иркутска.

Анализ полученных данных позволил сделать следующие заключения. Во-первых можно отметить, что у детей, проживающих в экологически загрязненных районах одного города, низкий уровень титров антител к дифтерии встречался в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (р = 0,003). Такая же закономерность, но лишь на уровне

Ⱦɢɮɬɟɪɢɹ ɋɬɨɥɛɧɹɤ

Рис. 10.1. Доля иммунных детей с высокими и средними уровнями титров антител к дифтерии и столбняку.

Какотмеченоранее,вгородеИркутскезоныжилойзастройкине одинаковыпоуровнюсодержанияксенобиотиковватмосферномвоздухе.Приэтомвгородахсразнымуровнемтехногенногозагрязнения окружающей среды выявлены особенности как неспецифических иммунных реакций, так и разнообразных адаптационных реакций и состояний(см.разд.3.1.и3.2).Сучетомвышеизложенноговрамкахнастоящегоисследованияпроведенаоценкаспецифическогопоствакцинальногоиммунитетакдифтерииистолбнякуудетей,проживающих

врайонаходногогородасразнойэкологическойобстановкой,которая обусловлена лишь количественными различиями ксенобиотиков

ватмосферном воздухе при одинаковом их качественном составе. Указанный раздел работы выполнен в Иркутске (обоснование опытной и контрольной территорий города см. в разд. 2.2).

Проведено серологическое обследование 330 детей в возрасте 10–14 лет, получивших базисный прививочный комплекс и две ревакцинации, причем со времени последней ревакцинации прошло от 1 года до 8 лет. Таким образом, мы осуществили своего рода срез иммунной прослойки детей школьного возраста, позволяющий характеризовать уровень коллективного иммунитета (рис. 10.2 и 10.3).

окружающейсредывсочетаниисинфекционнымпроцессомспособствуютвыраженнымизменениямвсистемеиммунитета.Удетей,проживающихвПБО,экологическиефакторыоказываютповреждающее воздействия на все звенья иммунной системы, приводя к развитию хронической патологии, протекающей на фоне иммунодефицитного состояния, которое утяжеляет течение основного заболевания и является предпосылкой для развития осложнений.

Резюмируя содержание данной главы, можно отметить, что в результате проведенного эколого-нефрологического исследования установлена распространенность заболеваний органов мочевыделительнойсистемыудетейизИркутска.Онасоставляет59,9на1000 детскогонаселения,причемвнаиболеезагрязненномрайонегорода этот показатель в 2,5 раза выше, чем в относительно чистом районе. Вцеломнашиданныесоответствуюттаковым,полученнымврезультате ряда других исследований, проведенных в регионах с высокой антропотехногенной нагрузкой.

Распространенность хронического пиелонефрита у детей из Иркутска в среднем составила 23,4 на 1000 детского населения, при этом данное заболевание в экологически неблагополучном районе встречается в 2,4 раза чаще, чем в относительно благополучном. У детей, проживающих в условиях выраженного техногенного загрязнения окружающей среды, чаще выявляются более тяжелые формы ХП, сочетающегося с хроническим циститом.

ПациентысхроническимпиелонефритомизПБОпосравнениюс больнымидетьмиизЛБОИркутскаимеютдостоверноболеевысокую концентрациюПОЛ,прямокоррелирующуюсповышеннымуровнем свинца в крови. Кроме того, фактором, влияющим на частоту хронизациииболеетяжелоетечениепиелонефритаудетейвэкологически неблагоприятныхусловиях,являетсяиммунодефицитноесостояние, развившееся в результате повреждающего действия техногенных факторов на все звенья иммунной системы.

ИсходяизвышеизложенныхпатогенетическихособенностейтеченияХПудетейизэкологическинеблагополучныхпосвинцовойнагрузкерайонов,вкомплекспротиворецидивноголечениянеобходимо включитьнетолькоантиоксидантную,ноииммунокоррегирующую и детоксицирующую (элиминирующей свинец) терапию.

ГЛАВА 9

ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ

УВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО

И(ИЛИ) РАБОТАЮЩЕГО В УСЛОВИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

Приоценкевлияниятехногенногозагрязненияокружающейсреды наразличныепроявленияинфекционнойпатологиимывсвоихисследованияхопиралисьпреждевсегонадетскоенаселение.Иэтопонятно, ибо как было показано в разд. 2.1, детский контингент является наиболее чувствительной индикаторной группой, отражающей реакцию на негативные воздействия различных факторов окружающей среды. Тем не менее мы «не забыли» о взрослом населении, но, учитывая значительно меньший объем проведенных исследований, указанные материалы представлены отдельно. В настоящей главе дан клиникоэпидемиологическийанализдвухбольшихгруппинфекционнойпатологии,аименно:вирусныхгепатитовивнутрибольничныхинфекций.

В настоящем разделе можно опустить представление об актуальности изучаемого вопроса, поскольку этот аспект нашел свое место в начале гл. 7, посвященной описанию острых вирусных гепатитов у детей. Отметим лишь, что существующие материалы по проблеме «техногенное загрязнение окружающей среды – вирусные гепатиты» весьма немногочисленны и разрозненны. Что же касается такого аспекта рассматриваемого вопроса, как особен-

* Раздел написан совместно с Г.В. Ленок.

выявлено, что в Шелехове чаще, чем в Иркутске и Ангарске встречаютсятитрыантител1:40ирежетирыантител,превышающие1:320. ВАнгарскев2разареже,чемвИркутскевстречаютсятитрыантител 1:1280. Таким образом, более высокие уровни противодифтерийных антител отмечаются у детей в Иркутске и более низкие в Ангарске и Шелехове. Кроме того, мы сравнили уровни тиров в исследуемых группахмеждусобойспомощьюнепараметрическогостатистического критерия Крускала–Уоллиса. Полученный в результате уровень значимости (р < 0,001) подтверждает, что уровни противодифтерийных антител в Иркутске достоверно выше, чем в двух других городах, а в Шелехове достоверно ниже.

ТАБЛИЦА 10.2

Поствакцинальный иммунитет к столбняку у детей 10—11 лет, %

* р < 0,01; ** р < 0,001.

Как свидетельствуют материалы, приведенные в табл. 10.2, уровень антител ниже защитного отмечен только в одном наблюдении

уребенка, проживающего в Шелехове. Так же, как и при дифтерии, отмечаются более высокие уровни титров циркулирующих антител

удетейвИркутскеиболеенизкиевАнгарскеиособенновШелехове (р<0,001,критерии«хи-квадрат»иКрускала–Уоллисадлясравнения трех групп).

Таким образом, в целом эпидемиологическая ситуация в отношении дифтерии и столбняка во всех трех городах достаточно благоприятна и доля детей, не имеющих защитного уровня титров антител к вышеуказанным инфекциям, не является критической для возникновения эпидемического неблагополучия. Тем не менее следует отметить, что титры соответствующих антител в городах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды находятся на достоверно более низком уровне, чем в контрольной группе (рис. 10.1).

Таким образом, представленные данные позволяют рассматривать территории Ангарска и Шелехова в качестве опытных районов, а Иркутск как территорию сравнения (контроль).

Переходя к основным результатам исследования, следует отметить, что как в процессе изучения противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, так и в дальнейшем – при оценке эффективности других иммунизаций рандомизация обеспечивалась применениемдвойногослепогометода–ниврачи,подбирающиепа- циентовдляисследования,нилаборанты,проводившиеисследование не знали о цели проводимого исследования.

Напервомэтапеработыпроведеносравнениепоствакцинального иммунитетау89детей10–11лет,проживающихвуказанныхвышена- селенныхпунктахиполучившихвдирективныесрокидверевакцинациипротивдифтерииистолбняка(табл.10.1,10.2).Срок,прошедший после второй ревакцинации, составил четыре года. В соответствии с Методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за дифтерийной инфекцией исследования проводились в коллективах, гдевтечениепоследнегогоданерегистрировалосьслучаевдифтерии. Для исключения влияния побочных факторов к исследованию при- влекалисьшкольники,относящиесяк1–2группездоровьяиимевшие одинаковые социально-экономические условия проживания.

ТАБЛИЦА 10.1

Поствакцинальный иммунитет к дифтерии у детей 10—11 лет, %

* р <0,01, ** р < 0,001.

Данные, представленные в табл. 10.1, позволяют считать эпидемиологическую ситуацию в отношении дифтерийной инфекции в городах Иркутской области достаточно благоприятной (количество лиц с титрами противодифтерийных антител меньше защитного не превышает20%).Присравнениитрехгородовсиспользованиемкри- терия«хи-квадрат»длятрехгруппсвысокойстепеньюдостоверности

ности вирусных гепатитов у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных профессиональных факторов, то данные такого рода приводятся зачастую без этиологической расшифровки и ограничиваютсяпреимущественноорганизменнымуровнемисследований[СавиловЕ.Д.ссоавт.,1983].Темнеменеевпоследниегоды стали появляться публикации, посвященные указанной проблеме. Например, масштабные исследования по эпидемиологии парентеральныхвирусныхгепатитовВиСпроведеныГ.Е.Ефимовым[2000] который, в частности, показал, что заболеваемость хроническими гепатитамивгородахэкологическогорискасущественнопревышает таковую в группах сравнения.

Исходя из вышеизложенного, нами была проведена оценка клинико-эпидемиологических особенностей острых вирусных гепатитов А, В и С у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности [Ленок Г.В., 1999; Савилов Е.Д.,

Ленок Г.В., 2001; и др.].

Представленныеисследованиябылипроведенывпромышленном центре Восточной Сибири Ангарске, градообразующим комплексом которого являются предприятия нефтехимической, нефтеперерабатывающей и химической промышленности. Основу указанных предприятийсоставляетцелыйрядзаводов,которыеранееносилиединое название – Акционерное общество «Ангарскнефтеоргсинтез» (АО «АНОС»).Внастоящеевремяэтотпромышленныйгигантназывается АО«Ангарскаянефтехимическаякомпания»,однаковпредставленной работемыбудемпользоватьсяранеепринятымназванием(аббревиатурой), которое существовало на период исследования.

Восновуработыположенынаблюденияза1606больнымиострыми вирусными гепатитами А, В и С (ВГА, ВГВ и ВГС соответственно), проживающимивАнгарскеинаходившимисянастационарномлечениивэтомжегороде.Представленаоценкаклиническогоматериала за 1994–1998 гг.

Все указанные больные разделены на следующие две группы. Опытную группу составили больные, работающие на АО «АНОС», т. е. связанные по профессиональной деятельности с поступлением химических веществ в воздух рабочей зоны. К группе сравнения (контрольнаягруппа–прочеенаселениегорода)отнесеныбольные, не работающие на АО «АНОС», и следовательно, не испытывающие

интенсивноговоздействиязагрязненноговоздухапроизводственных помещений химических предприятий.

Клинико-эпидемиологические исследования в опытной группе населенияпроведеныу192человек.Количествобольныхпоотдельным нозологическим видам острых вирусных гепатитов составило: ВГА–91чел.;ВГВ–70;ВГС–24имикст-инфекция(ВГВиВГС)–7чел. Этиологическая структура вирусных гепатитов в группе сравнения соответствовала таковой в опытной группе, число пациентов по отдельным видам вирусных гепатитов составляло 754, 571, 80 и 9 чел. соответственно. Клинические и лабораторные исследования проводили общепринятыми методами.

Наиболеесущественнымпоказателемтяжеститечениязаболевания является выраженность интоксикации. Исходя из этого, степень тяжести всех видов вирусных гепатитов оценивали по клиническим симптомам.Вкачествеобъективногокритериятяжестиболезниучитывали уровень гипербилирубинемии.

Полученные материалы свидетельствуют о неблагоприятной тенденциивпротеканиивсехвидоввирусныхгепатитовунаселения, связанного по роду своей профессиональной деятельности с химическими веществами в воздухе рабочей зоны. Эти неблагоприятные особенности отразились прежде всего на тяжести протекающего инфекционного процесса (табл. 9.1).

ТАБЛИЦА 9.1

Распределение больных различными формами острого гепатита в зависимости от степени тяжести, %

** р < 0,001.

Приведенныевышеданныесвидетельствуют,чтолегкиеформы заболевания при всех видах вирусных гепатитов отмечались лишь в группе сравнения, представляющей «прочее» взрослое население Ангарска, и полностью отсутствовали у больных, связанных по роду

Столбняк

•Ниже защитного 1:10

•Минимальный защитный 1:20

•Низкий защитный 1:40

•Средний защитный 1:80–1:160

•Высокий защитный 1:320 и более

Данные критерии при дифтерии несколько отличаются от предложенных в Методических указаниях Минздрава России «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» [2002], однако большинство исследователей в своих научных трудах все же считаютзащитнымуровнемантителприэтойинфекции1:40вРПГА [Трутнева Л.Ю. с соавт., 1999; Медуницын Н.В, 2000; и др.].

Оценка поствакцинального иммунитета проводилась в трех го- родахИркутскойобласти–Иркутске,АнгарскеиШелехове,имеющих различныйуровеньикачественныйсоставтехногенныхполлютантов

ватмосферном воздухе. Учитывая, что эколого-гигиеническая характеристика Иркутска и Ангарска была достаточно подробно освещена

всоответствующей главе, в настоящем разделе монографии коротко остановимся лишь на гигиенических условиях города Шелехова, которыйнаходитсявнепосредственнойблизостиотобластногоцентра (Иркутска), практически являясь его пригородом, и имеет с ним единые водозаборные сооружения. Основным источником загрязнения окружающей среды в Шелехове является крупное градообразующее предприятие – Иркутский алюминиевый завод (ОАО «ИркАЗ-СУАЛ»),

врезультате деятельности которого, в атмосферный воздух выбрасываются специфические загрязнители: смолистые вещества, содержащие3,4бензпирен,оксидыкремния,твердыефториды,фтористый водород.

Уровень загрязнения атмосферного воздуха в городе характеризуется как очень высокий (2004 г. – ИЗА = 26,36, СИ* = 21,2 для бензпирена). При этом на протяжении последних лет не отмечается уменьшения суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу Шелехова, напротив, средние концентрации диоксида азота и фтористого водорода повысились.

*СИ – наибольшая измеренная за короткий период времени (20 мин) концентрация примеси, деленная на ПДК, из данных измерений на всех постах за одной примесью или за всеми примесями.

стране прогрессивно снижалась. Однако в ряде стран ближнего зарубежья и на части территорий Российской Федерации ситуация с заболеваемостьюдифтериейостаетсянестабильной.Приэтомвряде случаев вспышки заболевания возникают среди привитых контингентов. В качестве примера отметим сообщение о крупной вспышке дифтериивнациональнойакадемииобороныЛатвиивавгусте2000г., во время которой заболели 115 курсантов и выявлено 49 носителей токсигенныхштаммовкоринебактерий.ВрезультатеэпидемиологическогорасследованияэкспертыВОЗпришликвыводу,чтовспышка дифтериивакадемиибыланесовсемтипичнойдляданнойинфекции, таккакподавляющеебольшинствокурсантовоказалосьсвоевременно вакцинированными, причем качество применяемого анатоксина не вызывало сомнений [Эмироглу Н., 2001].

В России вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка осуществляется препаратами АКДС, АДС и АДС-М. Все они содержат смесь очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Согласно данным литературы [Медуницын Н.В., 1999] курс первичной вакцинации, состоящий из трех инъекций, создает стойкий иммунитет к дифтерии не менее чем у 95 % привитых детей на протяжении 7–10 лет. Выраженность иммунитета снижается по мере увеличения периода, прошедшего после последней иммунизации, однако быстро нарастает после введения бустерных доз вакцины.

Иммунитет к дифтерии и столбняку является преимущественно гуморальнымизависитотуровняциркулирующихнейтрализующих антител, главным образом IgG. Минимальным защитным титром считается уровень противодифтерийных антител в реакции нейтрализации 0,03 МЕ/мл и противостолбнячных 0,01 МЕ/мл. В наших исследованиях была использована реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарным дифтерийным и столбнячным диагностикумами. Оценка напряженности иммунитета проводилась в соответствии со следующими критериями (уровнями титров):

Дифтерия

•Ниже защитного 1:10–1:20

•Минимальный защитный 1:40

•Низкий защитный 1:80–1:160

•Средний защитный 1:320–1:640

•Высокий защитный 1:1280

своей деятельности с химическими производствами. Тяжелая форма заболеванияотмечаласьлишьуработающихнаАНОСе(ВГА),илипревалировалапосравнениюсконтрольнойгруппойнаселенияприВГВ

иВГС. Соответственно и среднетяжелая форма отмечалась на более высоком уровне у лиц, связанных по своей профессиональной деятельностиспредприятиямихимическойпромышленности.Особенно наглядно эти различия отмечены для больных острым гепатитом А.

Выявленные различия по степени тяжести рассматриваемых форм инфекционной патологии, естественно, не могли не сказаться

ина выраженности симптомов заболевания в выделенных группах населения. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ обнаружил достоверные различия при сравнении частот отдельных симптомовдлявсехрассматриваемыхэтиологическихформвирусных гепатитовуработниковАНОСапосравнениюсконтрольнойгруппой населения.ПриэтомприВГАиВГВуказаннаязакономерностьотмечаласьсоответственнодляжелтушногоипреджелтушногопериодов заболевания,априВГСэтиразличиявыявленыдляобоихпериодов. Проиллюстрируем полученные данные на примере ВГС (табл. 9.2).

ТАБЛИЦА 9.2

Частота симптомов на различных стадиях заболевания ВГС, %