6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

переходаотэпидемиологиикакчастиинфектологиикэпидемиологии как общемедицинской науке можно считать 1984 г. В этот год 51-я сессия общего собрания АМН СССР была посвящена эпидемиологии сердечно-сосудистых,онкологических,нервныхипсихическихзаболе- ваний.Внастоящеежевремя,похоже,самажизньрешилаэтотвопрос. Об этом может свидетельствовать, в частности, анализ материалов VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Здесь в разделе «Додипломное и последипломное образование в области эпидемиологии и микробиологии», основное число работ, посвященных данному вопросу, рассматривают преподаваниеэпидемиологииспозицииобщемедицинскойнаукииимеют приэтомдостаточноширокуюгеографию(Москва,Санкт-Петербург, Пермь, Омск, Иркутск).

Из вопросов практического здравоохранения можно выделить следующее. В первое десятилетие XXI в. вакцинопрофилактика, которая, казалась бы, относится лишь к методам воздействия на эпидемическийпроцесс,будет,вчастности,ориентировананетолькона инфекционные заболевания, но и на онкологическую патологию и аллергию.Крометого,однаизприоритетныхзадач–созданиеметодов вакцинопрофилактикиудетейснарушениямифункцийиммуннойсистемы,втомчислевторичнымииммунодефицитами,индуцированныминеблагоприятнымиэкологическимиилисоциальнымифакторами [СеменовБ.Ф.ссоавт.,1997;ИльинаН.И.,КурбачеваО.М.,2004].Кэтому можнодобавитьследующее.В90-хгодахпрошлоговекаэпидемиоло- гическиеисследования,проведенныевразныхстранах,показали,что инактивированнаяпротивогриппознаявакциназащищаетпациентов спатологиейсердечно-сосудистойсистемыинарушениямимозгового кровообращенияотинфарктаиинсульта.Защитасохраняетсятолько в период эпидемического подъема гриппа [Зверев В.В., Семенов Б.Ф., 2004; Покровский В.И., Семенов Б.Ф., 2004]. Это ли не свидетельство изменившейся роли эпидемиологии в науке и практике?

В этот переходный для отечественной эпидемиологии период важнейшее значение имеет определение предмета исследования этой бурно развивающейся науки. Как известно, для традиционной эпидемиологии(эпидемиологииинфекционныхболезней)предметом исследованияявляетсяэпидемическийпроцесс,адляэпидемиологии как общемедицинской науки до сих пор не принято не только одно-

показателямотносятся:1) демографические(естественноеимеханическое движение населения); 2) заболеваемость; 3) инвалидность; 4) физическое развитие [Лисицин Ю.П., 1992]. К этому же ряду мы предлагаем отнести еще один критерий под условным названием «показатель деятельности регуляторных систем» (см. гл. 1).

Таким образом, одной из интегральных характеристик состояния здоровья населения являются прежде всего такие медикодемографические показатели, как рождаемость, смертность и естественный прирост населения. Известно, что именно эти показатели

вРоссийской Федерации в последние годы претерпели крайне негативные изменения. Демографические тенденции в Российской Федерации на протяжении двух последних десятилетий характеризуются снижением рождаемости и увеличением смертности, что в итогеспособствуетестественнойубылинаселения.Например,в2003г. этот показатель составил –887,1 тыс. чел. (–6,2 на 1000 населения) [Государственныйдоклад…,2004].Такимобразом,внастоящеевремя

вРоссиинаблюдаетсякритическинизкийуровеньздоровьянаселения и даже возникла проблема депопуляции.

Конечно,основнымипричинами,оказывающиминегативноевлияниенадемографическиепоказателивовсехстранахмира,являются социальныефакторыиобразжизнинаселения.Темнеменееследует отметить,чтоэтипричины«затушевывают»возможноевоздействие на здоровье неблагоприятной экологической обстановки. Как нами было показано выше, в России влияние состояния окружающей среды на здоровье населения имеет, если и не решающее, то весьма существенноезначение.Этовсвоюочередьидалооснованиемногим исследователям видеть причину депопуляции и ухудшения других показателейздоровьявнашейстраневвысокомуровнетехногенного воздействия на среду обитания человека.

Важнейшим интегральным показателем, определяющим состояние здоровья населения, является заболеваемость. В связи с этим отметим, что, по данным медицинской статистики, в развитых странах, бывшем СССР и России за последние десятилетия выявлена однозначная связь между ростом воздействия вредных факторов промышленного производства и загрязнителей окружающей среды и частотой многих хронических патологических процессов: заболеваний органов дыхания, печени, почек, хронических отравлений, ал-

близостиоткоторыхпроживает54млн.чел.,чтосоставляетпочти1/3 населения России [Гичев Ю.П., 2002]. Распределение вредных производств по территории страны носит достаточно неравномерный характер,чтоужеотмеченовыше.Пожалуй,наиболеенеблагоприятная ситуация сложилась на территории Сибири. Не останавливаясь на анализеэтойситуации,ибоуказанныйвопроснеявляетсятемойпредставляемой монографии, приведем лишь один достаточно интересный пример. Количество валовых выбросов в пересчете на 1000 чел. всреднемдляРоссиисоставляетоколо1т/сут,адляСибиривцелом этот показатель достигает 3,7 т/сут.

Следуетещеразотметить,чтодостаточносложновыделитьвлияние на здоровье человека какого-либо одного фактора загрязнения окружающейсреды.Какнаиндивидуальное,такинапопуляционное здоровьедействуетцелыйкомплексфакторов,которыеможносвести ктрембольшимгруппам:физическаяокружающаясреда,социальная окружающая среда и доступность системы здравоохранения и социальногообеспечения[GaleaS,VlahovD.,2005].Указаннаяградация довольнотесноперекликаетсясобщеизвестными«первичнымифакторамириска»,предложеннымиВОЗ.Исходяизэтого,длявыявления влияниязагрязненияокружающейсредынеобходимопроводитьисследованиевгруппахнаселения,условияжизникоторых,различаются только в отношении экологического фактора.

Приисследованиивзаимодействийвсистеме«окружающаясреда– здоровьенаселения»необходимоправильновыбратьсоответствующие показатели-маркеры, которые указывали бы на определенные связи между потенциально опасными факторами и экологически индуцированнойпатологией.Огромноезначениепридаетсявыборусоответствующихиндикаторовдляоценкистепенивлиянияфакторарискана состояние здоровья и на эффективность соответствующих программ, атакжесопоставлениюстепенивоздействияфакторарискаистепени эффективноститехилииныхмероприятий[EzzatiM.etal,2005].Выбор верногоиндикаторапозволяетдобиватьсябольшегоэффектаотпрограммимероприятийвотношениирисковдляздоровьянаселения.

При поиске адекватных маркеров и индикаторов для оценки системы «окружающая среда – здоровье населения» необходимо в первую очередь опираться на наиболее обобщенные показатели, оценивающиесостояниездоровья.Какпоказанонамивгл.1,ктаким

значного определения, но и стратегического направления ее предметной области, хотя именно этим и определяется специфическая самостоятельность любой науки.

Рассмотрим основные предложения по определению объекта познания современной эпидемиологии. Например, В.Д. Беляков [Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989] определяет ее предметную область как заболеваемость населения, которая формируется при определенных социальных и природных условиях взаимодействием разнообразных по характеру и силе экзо- и эндогенных этиологических факторов с гено- и фенотипически неоднородной и изменчивой по степенивосприимчивостикзаболеваниямпопуляциилюдей.Исходя из рассматриваемого объекта, авторы определяют эпидемиологию как общемедицинскую науку, которая «изучает причины, условия и механизмыформированиязаболеваемостинаселенияпутеманализа ее распределения по территории, среди различных групп населения ивовремениииспользуетэтиданныедляразработкиспособовпрофилактики заболеваний» [Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989, с. 7.]

ОднаконельзянесогласитьсясВ.И.ПокровскимиБ.Л.Черкасским [1993],чтозаболеваемостьвизолированномвидеявляетсявсеголишь медико-статистическим показателем, который определяет совокупность заболеваний впервые выявленных и зарегистрированных за определенныйпериодвременисредианализируемогонаселения.Как справедливо отмечают авторы, никакой статистический показатель не может быть самостоятельным объектом науки.

Предпринятатакжепопыткаобозначитьпредметнуюобластьсовременной эпидемиологии как эпидемический процесс, единый для инфекционной и неинфекционной заболеваемости [Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., 1997]. Это предложение основывается на рассмотренной выше обобщающей дефиниции заболеваемости [Беляков В.Д., ЯфаевР.Х.1989].Насколькоправомочноприменятьтермин«эпидеми- ческийпроцесс»кразвитиюнеинфекционнойзаболеваемости–сле- дует,по-видимому,оставитьзарамкамирассматриваемойпроблемы, ибо это является темой отдельной дискуссии. Однако в контексте рассматриваемого вопроса следует отметить, что в конечном итоге предметнаяобластьэпидемиологиивновьзамыкаетсяназаболеваемости, ибо, по мнению авторов, «... в современный период эпидемиологияможетбытьопределенакакнаукаобэпидемическомпроцессе,

окружающейсреды(экологическогофактора)вухудшениездоровья населенияРоссии,гдеэкологическийкризиспродолжаетразвиваться, на самом деле находится в пределах 40–60 %.

В нашей стране загрязнение атмосферного воздуха носит катастрофический характер. Установлено, что более чем в 45 регионах России отмечается загрязнение атмосферного воздуха на уровне 5 ПДК и более. На отдельных территориях доля таких проб превысила средний показатель по России от 2,8 до 80 раз. Список приоритетных загрязняющих веществ остается неизменными на протяжении многих лет и включает в себя взвешенные вещества, диоксиды азота и серы, оксид углерода, углеводороды, формальдегид и свинец. Возглавляет этот перечень бензпирен – высокотоксичный продукт с резко выраженными канцерогенными свойствами. Он содержится в каменно-угольной смоле, табачном дыме, воздухе больших городов. Около30млнчел.вкрупныхисреднихгородахРоссийскойФедерации испытываютвоздействиеконцентрацийвредныхвеществспревышением гигиенических нормативов [Государственный доклад …, 2004]. Наибольшие суммарные объемы выбросов веществ, загрязняющих воздушный бассейн зафиксированы от стационарных источников в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском экономическихрайонах(59%отобщегообъемавыбросовпоРоссии).Приэтом следуетотметить,чтосуществующаясистемамониторингакачества воздуха основана на кратковременных (20-минутных) измерениях максимальныхразовыхконцентрацийнастационарныхиподфакельных постах 2–3 раза в сутки, что, конечно, не может в полной мере отражать среднесуточные уровни загрязнителей.

Для объективности представляемой картины следует отметить, что за последние годы вследствие экономического спада валовые выбросы химических веществ от промышленных предприятий в атмосферныйвоздухидругиеэлементыокружающейсредысущественно сократились (в среднем в 2–3 раза). Однако в этой связи следует отметить [Миннибаев Т.Ш., Мазаев В.Т., 2004], что число промышленных предприятий, не соответствующих нормативным требованиям санитарногозаконодательстваРФ,практическинеуменьшилось.Так, доляпредприятий,которыепосанитарно-экологическимпоказателям отнесены к группе 1 (условно «экологически благополучные»), по данным на 2002 г. составила лишь 22 %, а группу 3 (условно «эколо-

Здоровьенаселения–системадостаточноинерционнаяичтобыее «раскачать»,требуютсязначительноевремяивысокаяинтенсивность воздействия причинного фактора. Реагирующие на этиологические причины группы населения («группы риска») с учетом показателей, описывающих(оценивающих)здоровье(«показателириска»),можно с определенной долей условности разделить на ряд неравноценных групп (рис. 1).

ɋɦɟɪɬɧɨɫɬɶ

ɂɧɜɚɥɢɞɧɨɫɬɶ

Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ

ɂɡɦɟɧɟɧɢɹ ɮɢɡɢɱɟɫɤɨɝɨ ɪɚɡɜɢɬɢɹ

Ɏɭɧɤɰɢɨɧɚɥɶɧɵɟ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ ɪɟɝɭɥɹɬɨɪɧɵɯ ɫɢɫɬɟɦ, ɜɵɯɨɞɹɳɢɟ ɡɚ ɩɪɟɞɟɥɵ ɧɨɪɦɚɬɢɜɧɵɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ

ɂɡɦɟɧɟɧɢɹ ɪɟɝɭɥɹɬɨɪɧɵɯ ɫɢɫɬɟɦ, ɧɟ ɜɵɯɨɞɹɳɢɟ ɡɚ ɩɪɟɞɟɥɵ ɧɨɪɦɚɬɢɜɧɵɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ

Рис. 1.1. Распределение населения в популяции по группам «риска здоровью».

Понятно, что наибольшая часть популяции на данный момент временибудетв«группериска»,связаннойсизменениямирегулятор- ныхсистеморганизма,анаименьшая–вгруппе«смертность».Отсюда и уровни воздействия по степени опасности можно соответственно разделить от мало- (умеренно-) до чрезвычайно опасных.

В современной науке существует тенденция смешивать эпидемиологические показатели с медико-демографическими. По нашему

мнению, последняя группа показателей относится прежде всего, к категории общественного здоровья.

Нетрудновидеть,чтозаболеваемостьнаселения(инфекционнаяи неинфекционная)являетсялишьоднойизцелогорядахарактеристик, оценивающихздоровьенапопуляционномуровне.Практическижена интуитивномуровневсовременнойэпидемиологииобъектпознания изменяется с «заболеваемости» на «состояние здоровья населения». За примерами здесь дело не станет.

Так,одинизнаиболеепоследовательныхсторонниковрассмотренияэпидемиологиикакобщемедицинскойнаукиВ.Д.Беляков[1995]

в«Избранных лекциях по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний» пишет: «...следует иметь в виду, что термин «заболеваемость» используется не только в значении собственно заболеваемости, но также и ее следствий – смертности, инвалидности, трудопотерь – с учетом длительности течения заболеваний и летальности» [с.72]. Эта точка зрения нашла свое место и

вучебнике по эпидемиологии [Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989] .

На VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов была представлена работа С.В. Иварева с соавт. [1997] с весьма симптоматичным названием: «Смертность населения как нетрадиционная предметная область эпидемиологии». При всей прогрессивности такого подхода нельзя не признать, что, как выше уже отмечалось, ни один изолированный или вырванный изконтекстастатистическийпоказательнеможетявлятьсяобъектом познания науки.

Имеется предложение о включении неинфекционных болезней и их последствий (временную нетрудоспособность, инвалидизацию, смертность, экономический ущерб), а также здоровья населения в целом [Далматов В. с соавт.. 1997] в систему эпидемиологического надзора. Перечислять подобные примеры нет необходимости, ибо общаятенденцияразвитиясовременнойэпидемиологииипредмета ее изучения – здоровья населения –становится очевидной.

Важнейшей чертой эпидемиологии, помимо популяционного уровня изучения патологии, является причинно-следственный подход к изучению явлений. Прикладным следствием этой особенности является профилактическая направленность этой науки (первичная профилактика). Эта специфическая черта эпидемиологии, тем более

работыавтотранспорта.Ватмосферегазы,образующиесяпослесжиганиятоплива,превращаютсявоксидысерыиазота,которыевыпадают на землю в виде кислотных дождей или твердых частиц. В Европе и СевернойАмерикесодержаниекислотвосадкахпревышаетнормув10 раз.Из-закислотныхдождейпогибаютдеревья,уничтожаютсясельско- хозяйственныекультуры,разрушаютсяздания.Хлор-ифторуглероды поднимаютсянавысоту40–60кмиразрушаютозоновыйслойЗемли, приэтомонисохраняютсяватмосферевтечение100лет[Атмосфера…, 1992]. Более 1 млрд чел. на нашей планете дышат воздухом, не соответствующим минимальным медицинским стандартам.

Как следует из приведенного выше абзаца, довольно трудно судить, как влияют отдельные загрязнители атмосферного воздуха на проявления основных форм патологии человека. Сложность этой проблемы связана как с многофакторностью воздействия среды на организм, так и соответственно с многофакторностью его ответных реакций. К сожалению, в научных исследованиях достаточно часто оперируют причинно-следственными бинарными отношениями.

По усредненным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ведущими факторами, обусловливающими как индивидуальное, так и общественное здоровье, выступают следующие «первичные факторы риска»:

•образ жизни, с которым связано более 50 % риска для здоровья;

•состояние окружающей среды – около 20 %;

•наследственность – около 20 %;

•деятельностьоргановиучрежденийсистемыздравоохранения

– менее 10 %.

Не подвергая сомнению указанные выше данные, следует все же отметить, что они достаточно объективно определяют уровень здоровья населения развитых государств, в которых за последние десятилетия значительно лучше по сравнению с другими странами решались проблемы загрязнения окружающей среды. По сведениям D. Briggs [2003], в развитых странах загрязнение окружающей среды можетбытьпричиной8–9%заболеваний,однакоавторотмечает,что вразвивающихсястранахэтотпоказательможетбытьнамноговыше. Например, Ю.П. Гичев [2000], обобщив свои собственные материалы и данные некоторых исследователей, сделал вывод о том, что вклад

По мере развития человеческого общества возрастает антропогенное (прежде всего техногенное) влияние на окружающую среду, что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное воздействие на здоровьечеловека.Приведенныйтезисноситотнюдьнедекларативный характер. Дело в том, что чужеродные для организма человека промышленныезагрязнителинакапливаютсявокружающейсредена протяженииисторическичрезвычайнокороткогосрока.(Полагаю,что небудетбольшимдопущениемсчитать,чтоосновнаяантропотехногеннаянагрузканабиосферупришласьлишьнавторуюполовинуXXв. исоответственнонаначалоXXIв.)Указанноенегативноевоздействие на окружающую среду несопоставимо с длительностью существования биосферы (4,7 млрд лет) да и самого человека (3–3,5 млн лет). В результатевозникаетнесоответствиемеждутехногеннымзагрязнениембиосферыисамоочищающейспособностьюокружающейсреды, атакжеограниченнымивозможностямиадаптационныхмеханизмов человеческого организма.

Яркой иллюстрацией катастрофического воздействия человека набиосферуявляютсяпредставленныеЮ.П.Гичевым[2002]данные, полученные им при анализе многочисленных научных публикаций. Действительно, за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотребление – почти в 1000 раз. При этом в окружающую среду было выброшено громадноеколичествохимическихвеществ,большинствоизкоторых невстречалосьранеевэкосистемахивсилуэтогоиликрайнемедленно окисляются и метаболизируются, или недоступны деятельности редуцентов. Из них около 4 млн признаны потенциально опасными для окружающей среды, а свыше 180 тыс. – обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами.

Кэтомуследуеттакжедобавить,что,согласноимеющимсяоценкам[ЕрзинкянК.Л.,1989],используетсятолькодо10%добываемого природного вещества, остальная же часть возвращается природе в менее организованном, токсическом виде.

Из всего комплекса экологических факторов наиболее выраженное влияние на здоровье населения урбанизированных территорий оказываеткачествоатмосферноговоздуха.Дляпоследнегохарактерно наличиесложнойсмесиаэрозолейичастицпыли,возникшихврезультатедеятельностипромышленныхпредприятий,сжиганиятопливаи

в современном (расширенном) ее понимании, позволяет отнести ее к основам (пропедевтике) профилактической медицины.

Однаконесмотрянато,что,вцелом,профилактикаболезнейобходится государству не только дешевле, но и более эффективна, чем лечение, эпидемиологическое мышление еще не вошло в сознание не только населения, но и врачей клинического профиля, а также организаторов здравоохранения. Вместе с тем поставленные перед мировымздравоохранениемцелиневозможнорешитьбезэпидемиологического(популяционного)подхода.Вкачествепримерасошлемся напринятиев1981г.34-йсессиейВсемирнойассамблеиздравоохра- нения«Глобальнойстратегиидостиженияздоровьядлявсехк2000г.» В рамках этой программы 142 страны из 166 приняли эту политику на правительственном уровне [Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994].

Тем не менее отсутствие четко очерченного объекта познания привелокбольшомуразбросувопределенияхсовременнойэпидемиологии, что не может не сказаться на ее стратегическом направлении и в конечном итоге тормозит развитие этой науки.

Исходя из вышеизложенного, а также в соответствии с новыми задачами современная эпидемиология может быть, по нашему мнению [Савилов Е.Д., Колесников С.И., 2001], определена как базовая

общемедицинская наука, изучающая на популяционном уровне состояние здоровья населения и причины его нарушения и раз- рабатывающаянаэтойосновепрофилактическиемероприятия.

БлизкоекнашемупредставлениеопредметеэпидемиологиипредлагаютЛ.П.Зуева,Р.Х.Яфаев[2005].Всвоемучебникепоэпидемиологии длястудентовмедико-профилактическихфакультетовавторыпред- лагаютсчитатьпредметомэпидемиологиипроцессвозникновенияи распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции)исостояниездоровья(невозможностьвозникновенияпатологическихсостояний).Исходяизуказанногопредмета,Л.П.Зуева, Р.Х.Яфаевопределяютэпидемиологиюкакнауку,изучающуюзакономерностивозникновенияираспространениялюбыхпатологических состояний среди людей и разрабатывающую меры борьбы и профилактики. Не возражая, в принципе, против подобного определения, следует все же отметить, что «любые патологические состояния»

–понятиедостаточнонеопределенноеивсвоюочередьнуждаетсяв подробном научном обосновании.

Понятно,чтоспорыопредметнойобластиэпидемиологиинаэтом не закончились, и без сомнения, если и закончатся, то еще очень не скоро. В качестве иллюстрации продолжения дискуссии по рассматриваемому вопросу приведем еще одно предложение [Палтышев И.П.,ФилатовН.Н.,2003;ПалтышевИ.П.,2004],вкоторомкосновному предмету эпидемиологии отнесена заболеваемость любыми болезнями, независимо от их нозологии. Кроме заболеваемости, авторы вслед за В.Д. Беляковым [1995, с.72] относят к предметной области эпидемиологиитакжетеявления,которыеотражаютконечноезвено болезни–смерть,летальныйисход,инвалидность,временнуюутрату трудоспособности и даже выздоровление.

Не будем останавливаться на разборе этих положений, ибо достаточно подробно говорили об этом выше, а остановимся лишь на одном из них, в котором достаточно аргументированно, обосновывается мысль о том, что здоровье населения связано с разнообразными проблемами общества, в частности, с многочисленными социальными проблемами, а не только болезнями. Эпидемиология же должна изучать только медицинские аспекты здоровья населения. Аналогичный подход к предмету эпидемиологии и ее деятельности, связанной с решением лишь проблем здравоохранения, изложен также В.И. Покровским с соавт. [2004] в учебнике для студентов медицинских вузов.

Насколько правомерно каждое из вышерассмотренных определений – покажет будущее. Нам бы не хотелось жестко отстаивать ту или иную позицию и ставить точку в полемике. Важно обратить внимание на узловые вопросы в развитии эпидемиологии, ибо это будетспособствоватьеедальнейшемуразвитию,авремя,вконечном итоге, расставит все на свои места.

ГЛАВА 2

СОВРЕМЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ТЕРРИТОРИЙ

Для лучшего восприятия рассматриваемой в настоящей монографии проблемы надо представить в наиболее общем виде экологическуюситуациювмиревообщеивРоссиивчастностиипоказать влияниетехногенногопрессинганаразвитиеэтойситуации.Данные, изложенные в разд. 2.1, носят в большей степени статистический характер и рассредоточены в документах различных ведомств и организаций,что,всвоюочередь,затрудняетцелостнуюидостоверную оценку состояния окружающей среды как на федеральном, так и на региональных уровнях. Тем не менее число исследований в данном направлении,втомчислеметодическихподходовиспособовоценки указанной проблемы, столь велико, что позволяет представить интегральные выводы об экологической обусловленности ухудшения состояния здоровья населения. В разд. 2.2 приведены конкретные материалы, характеризующие эколого-гигиеническую ситуацию на территориях обследования.

2.1.З

В2003 г. Ю.А. Рахманин с соавт. [2003] предложили под риском дляздоровьячеловекапониматьвероятностьразвитияугрозыжизни или здоровью человека либо жизни и здоровью будущих поколений вследствиевоздействияфакторовсредыобитания.Исходяизуказанной формулировки и представим материал настоящего раздела.

•кластер 1: количество детей из районов с высоким уровнем техногенногозагрязнениясоставило88,2%,из«чистых»райо-

нов – 12,8 %

•кластер 2: количество детей из экологически благополучных районов города составило 87,5 %, из загрязненных районов –

12,5 %.

Средние уровни иммуноглобулинов в данных группах представлены в табл. 3.11.

ТАБЛИЦА 3.11

Результаты сравнения кластерных средних уровней иммуноглобулинов, г/л

Таким образом, можно видеть, что у больных из экологически загрязненных районов города происходит достоверное снижение уровней IgA и IgG. Достоверной разницы в уровнях IgM не выявлено.

Чтокасаетсяфагоцитоза,топрикластеризациисk =2,k =3ипри использовании в качестве переменных показателей фагоцитоза отчетливой разницы между детьми из «чистых» и «грязных» районов не отмечено. При k = 4 зарегистрированы 2 группы больных (2 и 7 случаев), состоящие исключительно из детей, проживающих в «чистых» районах. Среднее значение фагоцитарного индекса составило 9,5и7,4.Другиедвегруппыбольных(29и35случаев)включаливсебя как детей из «грязных», так и детей из экологически более благопо- лучныхрайонов.Средниезначенияфагоцитарногоиндексавних–5,6 и6,2соответственно.Уровеньзначимостинулевойгипотезывданном случае составил 0,2, т.е. различия между группами были недостоверными. Однако при расширении числа переменных с использованием данныхНСТ-теста,спонтанногоииндуцированного,выделенкластер

свысокимипоказателямифагоцитоза,включающийтолькобольных из«чистых»районовипрактическисовпадающийповыборкеслучаев

скластерами1и2изпредыдущегоисследования.Следовательно,выделенныйкластерможносчитатьустойчивым,чтосвидетельствуето

Климато-географическиеособенностиИркутсканепозволяют загрязнителямрассеиватьсяватмосфере,поэтомуонинакапливаются в приземном слое в концентрациях, значительно превышающихгигиеническиенормативы.Этомуспособствуетрельефтерритории: город расположен на пересеченной местности, в холодный период года отмечаются застои воздуха (скорость ветра 0–1 м/с) и инверсии температур. Наиболее неблагоприятная ситуация складывается в нижнем слое атмосферы в связи с загрязнением выхлопнымигазамиавтотранспорта,вреднымивыбросамимногочисленных отопительных систем и предприятий с низким (ниже 24 м) выбросом.

По состоянию атмосферного воздуха Иркутск также относится к числу наиболее загрязненных городов России. Основной вклад (60 %) в выбросы от стационарных источников вносят предприятия теплоэнергетики. Всего от стационарных источников в 2003 г. в атмосферу города поступило 49,3 тыс. т загрязняющих веществ около 80 наименований (10 % суммарных выбросов по области). Из них (тыс.т)):твердых–11,4;диоксидовсеры–18,1;оксидовуглерода–8,6; оксидов азота – 10,3; углеводородов – 0,8. Из специфических загряз- няющихвеществ(т):бензина–206;толуола–51;формальдегида–14; ксилола – 27; аммиака – 7.

Исследования, проведенные рядом авторов [Макарова Л.И., 1996; Антипов А.Н., Полюшкин Ю.В., 1998; Думова И.И., 1998] показали, что загрязнение атмосферного воздуха над территорией Иркутскаявляетсядостаточнонеравномерным,чемуспособствует, кромеособенностейгородскогорельефа,размещениепромышленных предприятий и автомагистралей. В городе имеется ряд территорий с высокими уровнями загрязнения атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива, в которых кратность превышения ПДКпосреднесуточнымвыбросамосновныхзагрязняющихвеществ составляет от 1 до 4 раз. При наличии же метеоусловий, неблагоприятных для рассеивания примесей (чаще – в осенне-зимний период), наивысшие уровни загрязнения могут достигать 5–10 ПДК. На других территориях жилой застройки содержание основных загрязнителей в атмосфере не превышает ½ ПДК и может быть расценено как «допустимое».

Сравнительная характеристика загрязнения атмосферного воздуха в Ангарске и Иркутске

Ангарск, как и Иркутск, располагается на реке Ангаре, в 35 км ниже по течению от областного центра.

ПрисравнениистепенизагрязненияатмосферноговоздухавРоссии используетсяхарактеристикасуммарногозагрязнения–ИЗА,который позволяетучитыватьконцентрациипримесеймногихвеществватмосферномвоздухеипредставитьуровеньзагрязненияоднимчислом.ИЗА естьсуммарноезагрязнениевоздухавдоляхПДКдиоксидасеры.

Однако следует отметить, что указанный индекс, широко используемый в настоящее время, не вполне адекватно характеризует ситуацию. Этот показатель рассчитывается путем количественного сравнения концентрации каждого загрязняющего вещества с его стандартом(ПДК)споследующейагрегациейполученныхвеличинв суммарный показатель. В соответствии с существующими методами оценки уровень загрязнения считается низким, если ИЗА ниже 5, повышенным при ИЗА от 5 до 6, высоким при ИЗА от 7 до 13 и очень высоким при ИЗА, равном или превышающем 14. При этом в расчет принимаютсяпятьзагрязняющихвеществснаиболеевысокимсодержаниемзаотчетныйпериод.Такимобразом,этотпоказательучитываеттолькоосновныезагрязняющиевеществаинедаетпредставления обобщемсодержанииполлютантов,атемболееобихразнообразиии специфическомдействии.Учитываявышеизложенное,приописании состояния атмосферного воздуха в городах, в которых проводилось исследование, мы будем пользоваться как ИЗА, так и величинами среднегодовых выбросов загрязняющих веществ.

ВГосударственных докладах о состоянии окружающей среды РоссийскойФедерациинапротяжениимногихлетиАнгарскиИркутск указывались в числе городов с ИЗА больше 14, т.е. с очень высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. В Государственном докладе…Иркутскойобластив2003г.[2004]указано,чтоИЗАсоставилв Ангарске12,9,авИркутске19,5.Рассмотримситуациюсзагрязнением атмосферного воздуха по этим городам более подробно.

Ватмосферу обоих городов выбрасывается большое количество разнообразных загрязняющих веществ (около 80 учитываемых наименований в Иркутске и около 90 – в Ангарске). При этом состав ксенобиотиков в сравниваемых городах значительно различается.

большинстве загрязненных территориях Иркутска. В относительно «чистых» районах города из этой группы проживало только 18,5 % детей.Вовторойкластер(n =22)объединилисьиммунограммыдетей изотносительно«чистых»районовгорода.Удельныйвесдетейиззагрязненныхрайоновсоставилвэтойгруппелишь9,1%.Кластерные средние и уровень значимости (р) представлены в табл. 3.10.

ТАБЛИЦА 3.10

Результаты сравнения кластерных средних значений субпопуляций Т-лимфоцитов

Анализприведенныхданныхсвидетельствует,чтодлязагрязнен- ныхрайоноввцеломхарактерныболеенизкиеуровниВ-лимфоцитов, Т-лимфоцитовкакхелперной,такисупрессорно-киллернойсубпопу- ляций,атакжеестественныхклеток-киллеровпосравнениюсрайона- ми,вкоторыхтехногеннаянагрузкаменеезначительна.Длябольных израйоновсотносительнонизкимуровнемтехногенногозагрязнения атмосферноговоздухавпериодразгараОРВИхарактерноповышение всехперечисленныхпоказателей(доверхнейграницырегиональной нормыилинескольковышенормы).Приэтомдостоверногоразличия ввеличинеиммунорегуляторногоиндекса(ИРИ)в«чистых»и«грязных»районахнеобнаружено.ВсреднемпоИркутскувпериодразгара ОРВИ отмечается достаточно низкий уровень ИРИ (1,2 ± 0,1).

При анализе с использованием в качестве переменных показателей иммуноглобулинов и заданном числе кластеров (k = 2) были получены следующие группы больных:

Анализпредставленныхтабличныхматериалов,свидетельствует овысокодостоверномсниженииколичестваиммуноглобулиновклассов M и G у детей из Ангарска. Этому соответствует низкий уровень В-лимфоцитов в этой группе. В Иркутске удельный вес больных с содержанием В-лимфоцитов выше нормы в период разгара острых инфекций дыхательных путей составил 55,3 ± 5,7 %, а в Ангарске у всехпациентовВ-лимфоцитынаходилисьвпределахнормыилидаже были несколько снижены (р < 0,001).

Изучениеиммунногоответаудетей,проживающихвразличных районахИркутска,былопроведеносиспользованиемитерационного кластерного анализа (см. разд. 2.3). Этот метод применен в связи с тем, что число наблюдений было ограничено, а количество изучаемых признаков велико. Такая постановка исследования позволила максимальноегообъективизировать,посколькувданномслучаераспределениебольныхнагруппы,их«классификация»,осуществлялась не исследователем, а статистической программой с использованием всех возможных иммунологических показателей.

Приприменениидлякластеризациивсехпеременныхбезисключения (все показатели иммунограммы) и заданном числе кластеров (k =2)былиполученынеравнозначныегруппыбольных.Перваягруппа включала 21 случай и состояла на 95,2 % из детей, проживающих в экологически более благополучных районах Иркутска. Во вторую группу объединились 55 случаев, из них 89,1 % случаев составляли дети,проживающиевэкологическизагрязненныхрайонахИркутска и10,9%–вболее«чистых».Можноотметить,чтоосновноеразличие между группами заключалось в количестве клеток с рецепторами СD4, СD8, 3F3, СD16, при этом имело место достоверное снижение этих клеток у больных из районов с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

При кластеризации с использованием выборочных показателей былиполученырезультатыразбивкинакластеры,аналогичныепредыдущим.Так,прииспользованиивкачествепеременныхпоказателей субпопуляций лимфоцитов с отдельными дифференцировочными антигенами и при заданном числе кластеров (k = 2), совокупность случаевразделиласьнагруппытакимобразом,чтосоставэтихгрупп оказалсяпрактическиидентичнымиописанномуранее.Первыйкластер (n = 54) включал в себя иммунограммы детей, проживающих на

Приоритетные виды загрязнителей атмосферного воздуха в гг. Ангарске и Иркутске

Таким образом, состав загрязняющих веществ в атмосферном воздухе Ангарска определяется преимущественно выбросами предприятийтеплоэнергетики,химическойинефтехимическойпромыш- ленности,авИркутске–предприятиямитеплоэнергетикииавтотран- спортом.Вкладвзагрязнениеатмосферноговоздухаотпередвижных источников составляет 8,7 % в Ангарске и 50,8 % в Иркутске.

Динамикасуммарныхвыбросовзагрязняющихвеществотстационарныхисточниковвсравниваемыхгородахпредставленавыше.Как следуетизприведенныхданных,вобоихгородахотмечаетсястабильноеснижениеваловыхвыбросов,котороеобусловлено,преждевсего, спадом промышленного производства. При этом в Ангарске начиная с2002г.,вновьотмечаетсяростваловыхвыбросовзагрязняющихвеществ в атмосферный воздух, что связано с увеличением выработки электроэнергии на предприятиях энергетики и снижением качества сжигаемого угля.

Несмотрянауменьшениевыбросоввредныхвеществватмосферныйвоздух,разницавпоказателях(тыс.т/г.)междусравниваемыми городамипрактическинеменяласьибылав2–3разавышевАнгарске по сравнению с Иркутском. Понятно, что если пересчитать выбросы надушунаселениякаждогогорода,тоэтаразницабудетещебольше учитываязначительнобольшуючисленностьнаселениявобластном центре. Указанный вывод, в определенной степени, подтверждают и данные,представленныенарис.2.2,которыеубедительносвидетельствуютобувеличениивмноголетнейдинамикесуммарныхвыбросов в атмосферный воздух Иркутской области доли Ангарска и соответственно о снижении доли Иркутска.