6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

При сравнении результатов РПГА с коревым антигеном у детей, проживающих в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, нами выявлены достоверные различия в доле детей, не имеющих поствакцинальных антител, с преобладаниемэтогопоказателявэкологическизагрязненныхрайонах Иркутска (табл. 10.5).

ТАБЛИЦА 10.5

Напряженность противокоревого вакцинального иммунитета в РПГА у детей 10—17 лет, %

Нами выявлено, что в городах с высоким уровнем техногенного загрязненияокружающейсредыпротивокоревойпоствакцинальный иммунитетснижаетсяболеебыстрымитемпамипосравнениюсэкологически благополучными территориями. Так, через 5–6 лет после ревакцинациититрыантителнижеминимальногозащитногонаблюдаютсявАнгарске,Шелеховеиэкологическиблагополучныхрайонах Иркутскасоответственно в50,0± 12,5,52,6±11,5 и27,3 ± 13,4%слу-

чаев(разницанедостоверна).Удетей,ревакцинациякоторыхпротив кори была проведена 9–10 лет назад данный показатель составил соответственно71,9±6,0,50,0±10,2и30,8±12,0%случаев(р=0,011,

критерий «хи-квадрат» для трех групп).

Полученные данные о негативном воздействии техногенного загрязнения окружающей среды на показатели противокоревого поствакцинальногоиммунитетатесносвязаны(являютсявзаимодополняющими)сматериаламипоэпидемиологическойэффективности вакцинопрофилактики кори в Ангарске и Иркутске (см. разд. 4.2).

Вцеломследуетотметитьчрезвычайновысокийпроцентотрицательныхисомнительныхрезультатовтитроввакцинальныхпротиво-

Рис. 11.3. Частота поражения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей в разных возрастных группах у детей в Ангарске и Иркутске.

Весьма интересные материалы получены нами и при сравнении частоты встречаемости атипичных (в нашем случае безжелтушных) форм и хронизации инфекционного процесса при остром вирусном гепатите В у детей (рис. 11.4).

Установлено, что количество безжелтушных форм ВГВ значительно возрастает в загрязненных районах. Например, в Ангарске этот показатель составил 28,2 ± 0,05 %, а в Иркутске – 15,2 ± 0,25 % (р < 0,05). Аналогичные данные, касающиеся более высокой распространенностибезжелтушныхформзаболеваниявАнгарске,получены и при ВГА. В этой связи следует выделить два важнейших обстоятельства. Во-первых, увеличение безжелтушных форм имеет негативноеэпидемиологическоезначениевсвязистем,чтоспособствует распространению инфекционного агента в популяции. Это связано с тем, что данная категория больных не выявляется активно и соответственносредиэтойгруппынепроводятсяпротивоэпидемические мероприятия.Крометого,поданныммногихавторов[СоринсонС.Н., 1998;КагановБ.С.,1998;МолочковаО.В.ссоавт.,2001;идр.]атипичное течение (в том числе безжелтушные формы) всех видов вирусных гепатитов – результат недостаточного иммунного ответа макроорганизмапоотношениюксоответствующиминфекционнымагентам,

фессиональной деятельности с вредными условиями труда (прочее населениегорода).Крометого,вусловияхэкологическогонеблагополучияутяжелениеинфекционногопроцессаидостоверноеувеличение его длительности выявлено у хирургических больных г. Братска при такойполиэтиологичнойформезаболеваний,каквнутрибольничные инфекции.

Следующим этапом оценки клинических проявлений инфекционных заболеваний на сравниваемых территориях стал анализ осложнений у населения, проживающего в условиях техногенного прессинга. Не останавливаясь подробно на этом аспекте проблемы, отметим лишь наличие значительно большего их числа при инфекционных заболеваниях в зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферного воздуха. Весьма демонстративным примером являются полученные данные по частоте поражения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей у детей. Нами показано, что в г. Иркутске наблюдается типичное распределение данного вида осложнений, т.е. снижение этого показателя с возрастом. В Ангарске же отмечается противоположная тенденция (рис. 11.3).

коревыхантителудетей10–17лет,проживающихвовсехисследуемых городах (Ангарск – 57,0; Шелехов – 47,7; Иркутск – 41,9), при полном отсутствии высоких уровней титров (1:160). Следует отметить, что нашиданныепревышаюттаковые,приведенныевомногихпубликациях, посвященных проблеме противокоревого поствакцинального иммунитета [Зверев В.В., Юминова Н.В., 2000; Скачков М.В., 2000; СкачковМ.В.ссоавт.,2001;идр.].Вэтойсвязицелесообразнопривести материалы исследований Т.С. Селезневой с соавт. [2002], в которых отмечена повышенная заболеваемость корью в группе подростков и молодежи 15–18 лет. При этом авторы приводят результаты серологических исследований, согласно которым в повторной прививке нуждаются15%лицвэтойвозрастнойгруппе.Согласнополученным нами данным, в возрастной категории 15–17 лет, 73,2 % подростков вАнгарске,48,1%–вШелеховеи47,5%–вИркутске(р<0,001)име- ют уровни антител ниже минимального защитного (отрицательные или сомнительные). Таким образом, в городах Иркутской области складывается неблагополучная обстановка по кори, особенно выраженнаянатерриторияхсвысокимуровнемтехногенногозагрязнения окружающей среды, что, без сомнения, может быть предвестником осложнения эпидемической ситуации и соответственно привести к вспышке заболеваемости среди подростков и взрослых.

10.4.В

Внастоящее время вакцинопрофилактику краснухи проводят практическивовсехразвитыхстранах,которыевнеслиэтомероприятиевнациональныепрограммы.Внашейстраневакцинацияпротив этой инфекции не проводилась вплоть до 1997 г., когда приказом Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 она была внесена в национальный календарь профилактических прививок. Основная цель программ

–ликвидация синдрома врожденной краснухи. Многолетний опыт показал,чтонаиболееперспективнапрограмма,сочетающаядвукрат- нуюиммунизациюдетейввозрасте12–16мес.и6летспоследующей вакцинацией девушек-подростков и женщин детородного возраста. Важным условием этой стратегии является охват не менее 70 % лиц, подлежащих вакцинации, в противном случае существует опасность сдвига заболеваемости на старшие возрастные группы.

Иммунитетупривитыхпротивкраснухиобеспечиваетсяциркули- рующимиантителами,которыепоявляютсячерез2–3нед.послевак- цинацииисохраняютсянапротяжениинеменее11лет.Сероконверсия послевведенияоднойдозывакцинысоставляетнеменее95%,однако для создания стойкого иммунитета необходима ревакцинация.

Исследуяпоствакцинальныйиммунитетккраснухе,мыстолкнулисьсрядомтрудностей,ккоторымвпервуюочередьотноситсятот факт,чтосуществуетбольшедетей,ванамнезекоторыхнетуказания наперенесеннуюкраснуху,однакоещедопрививкиимеютсявысокие титрыпротивокраснушныхантител.Этотфактор(малозначимыйпри другихизучаемыхинфекциях)вомногоммешаетдостовернооценить уровни поствакцинальных антител. В связи с этим исследование поствакцинального иммунитета к краснухе проведено в два этапа.

Напервомэтапеисследованиябылпроизведензаборсывороток кровиу283детей11–15лет(жителейАнгарска,ИркутскаиШелехова), ранее не привитых против краснухи и не имевших указаний в анамнезенаперенесенноезаболевание.Всемобследованнымдетямбыла сделанапрививкапротивкраснухивакциной«Рудивакс».Через6мес. после прививки у тех детей, которые при первичном исследовании были серонегативными по краснухе, были повторно забраны сывороткикровидляисследованияметодомиммуноферментногоанализа уровней противокраснушных антител. Больше всего таких детей оказалосьвШелехове–36чел.,вАнгарскеихчисленностьсоставила 6 человек, а в Иркутске серонегативных детей не обнаружено. Все вакцинированныедетиоказалисьсеропозитивными,однакоуодного ребенкавАнгарскеуровеньпротивокраснушныхIgGбылниже7МЕ/л, т.е. ребенок после прививки остался неиммунным. Средний уровень поствакцинальных антител в Ангарске составил 89,9 ± 38,8 МЕ/л, а

вШелехове – 189,2 ± 10,7 МЕ/л (р = 0,002). Исходя из этого, можно говоритьоболеенизкихрезультатахиммунизациипротивкраснухи

вАнгарске.

Крометого,мыпровелиисследование44сывороток,полученных отдетейизШелеховаиИркутска,укоторыхпослепрививкипрошло 3–4года.ВШелеховесреднийтитрантителсоставил79,6±18,8МЕ/л,

в Иркутске 135,6 ± 12,9 (р = 0,021).

Такимобразом,сравнениеуровнейпоствакцинальныхантителк краснухеудетей,проживающихвгородахсразнымуровнемтехноген-

Как видно из представленных данных, аналогичная закономерность имела место и при сравнении длительности течения заболевания у инфекционных больных из разных районов одного города, характеризующихся высоким и низким уровнями загрязнения атмосферного воздуха. Последний тезис весьма важен, ибо в этом случае все больные дети «проходили через один стационар, через одниврачебныеруки»,приэтомзагрязнениеатмосферноговоздуха носило не качественные, а лишь количественные отличия. К этому следует также добавить, что сравниваемые районы города были идентичны по уровню благоустройства и имели единый источник водоснабжения.

Понятно, что приведенные выше обоснования оценки длительности заболеваний в районах Иркутска с различными уровнями экологической напряженности, относятся не только к указанному показателю, но и всему комплексу клинических проявлений инфекционной патологии.

Другим важнейшим интегральным показателем любого заболевания является тяжесть его течения, которая, так же, как и его продолжительность, была более выражена в условиях экологического прессинга.

В виде примера рассмотрим распределение степени тяжести вирусного гепатита А у детей, проживающих в сравниваемых городах (рис. 11.2). Так в Ангарске преобладали среднетяжелые формы заболевания(74,0±4,7%)изафиксированытяжелыеслучаи(2,7±1,9%). В Иркутске, при отсутствии тяжелых форм, отмечалось меньшее число заболеваний со среднетяжелым течением (55,2 ± 5,3, р < 0,01). Аналогичная закономерность наблюдается и при других формах инфекционнойпатологиидетскогонаселения,проживающеговнеблагоприятныхусловияхатмосферногозагрязнения(Ангарскиусловно «грязные» районы Иркутска).

Следует также отметить, что инфекционный процесс характеризуется более длительным течением и утяжелением и у взрослого населения, которое работает и (или) проживает в условиях экологического неблагополучия. Этот аспект исследований показан нами на примереострых вирусныхгепатитов А, В и С у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности г. Ангарска и у жителей этого города, не связанных по роду своей про-

Понятно,чтовыявленныезакономерностиставятбольшевопросов, чем ответов, и свидетельствуют о чрезвычайной актуальности указанных исследований в век глобализации.

Учитывая,чтоклинико-лабораторныеособенности,выявленные у больных в условиях техногенного загрязнения окружающей среды, былидостаточноподробноописанывсоответствующихглавах,остановимсялишьнаотдельныхинтегральныхпоказателях,наиболееполно и объективно оценивающих проявления инфекционной патологии.

Полученныематериалысвидетельствуют,чтотечениеинфекционныхзаболеванийудетейвсравниваемыхгородах,длявсехвзятыхв разработкугруппи(или)нозологическихформпатологии,былоболее длительным в условиях экологического неблагополучия. При этом разница, как правило, носила достоверный или высокодостоверный характер (табл. 11.1).

ТАБЛИЦА 11.1

Длительность течения инфекционных заболеваний у детей в Ангарске и Иркутске, сут

ногозагрязненияокружающейсреды,позволяетсделатьзаключение оболеенизкойиммунологическойэффективностивакцинациипротив краснухи у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

10.5. В

Вакцинация против полиомиелита в мире началась с 1954 г. Несмотря на очевидные успехи в борьбе с этой инфекцией, периодически появляются заносные случаи, вызванные дикими штаммами полиовируса. Такой занос может осуществляться даже лицами, привитыми инактивированной полиовакциной. Поэтому кроме высокого охвата прививками (не менее 85 %) для предотвращения заносов необходимо, чтобы у населения был высокий уровень кишечного специфического иммунитета. Другой проблемой является циркуляциявакцинногоштаммавирусаполиомиелита.Фактысвидетельствуютотом,чтовусловияхнизкогоохватавакцинациейоральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) возможно возникновение вспышеквялогопаралича,обусловленногоштаммамиполиовируса вакцинного происхождения, как это происходило в 2000–2001 гг. в ДоминиканскойРеспублике,наМадагаскаре,наГаитииФилиппинах

[Outbreak …, 2000; Update…, 2001; Global Polio eradication initiative…, 2002].

ВРоссииприменяетсяживаяполиомиелитнаявакцинадляоральноговведения,котораяпредставляетсобойтрехвалентныйпрепарат из аттенуированных штаммов Сэбина вирусов полиомиелита типов 1, 2, 3. Вакцина моделирует инфекционный процесс, обеспечивающий развитие длительного гуморального и местного иммунитета у 90–95 % привитых.

Для оценки гуморального иммунитета определяют уровень сывороточных вируснейтрализующих антител для каждого из трех типовполиовируса.Защитнымсчитаетсятитрантител1:8вреакции нейтрализации в культуре клеток.

Исследованиетитровантителпротивполиомиелитапроведеноу 184 детей 11–14 лет, постоянно проживающих в Ангарске, Шелехове и Иркутске (табл. 10.6).

Рассмотрим напряженность поствакцинального иммунитета к полиомиелиту отдельно по городам:

Ангарск–ктипу1полиовирусадостоверночаще,чемвИркутскеи Шелехове,выявляютсяуровниантителнижеминимальногозащитного (р=0,007),ктипу3титрынижеминимальногозащитногоотмечаются достоверночаще,чемвИркутске(р=0,018),ктипу2–нетдостоверной разницынисИркутском,нисШелеховом.Высокиеуровнитировантителковсемтремтипамполиовируса,напротив,встречаютсядостоверно реже,чемвИркутскеивШелехове(р<0,001вовсехслучаях).

Иркутск – высокие уровни титров антител ко всем трем типам полиовируса встречаются достоверно чаще, чем в Ангарске. Низкие уровни антител к типу 1 и 3 полиовирусов – достоверно реже, чем в Ангарске. К типу 2 полиовируса тиры антител ниже минимального защитного встречаются с одинаковой частотой во всех трех городах.

Шелехов–потипу1и2полиовирусаимеетсядостовернаяразни- цавтитрахантителсАнгарском(вАнгарскевыше,вШелехове–ниже). ПрисравнениисИркутскомнетдостовернойразницыкакпонизким,

необходимостьболееактивноговоздействиянаэпидемическийпроцессприкоклюше.Однимизтакихметодовможетбытьпроведениеу детейшкольноговозрастаещеоднойревакцинациисиспользованием менее реактогенной бесклеточной коклюшной вакцины, как это практикуется в США и ряде других стран.

Что касается влияния техногенного загрязнения на поствакцинальную иммунную защиту, то в меньшей степени оно проявляется приприменениистолбнячногоанатоксина,авнаибольшей–коклюш- нойвакциныитретьеготипавирусаполиомиелитавОПВ.Полученные данные вполне закономерны, так как столбнячный анатоксин сам по себе – хороший иммуноген, что подтверждается высокой эффективностью вакцинопрофилактики этой инфекции и, как следствие, низкимуровнемзаболеваемости.Вотношениикоклюшаотмечается неблагополучнаяэпидемическаяситуациясдостаточновысокойзаболеваемостьюшкольников,чтообусловленобыстройистощаемостью поствакцинальногоиммунитета.Низкийиммунныйответнатретий типвирусаполиомиелитаОПВсвыраженнымснижениемвэкологическинеблагополучныхрегионах,какужеотмеченовыше,можетбыть связансконкурентнымивзаимоотношениямивкишечникеотдельных типов вакцинных вирусов, а также кишечных энтеровирусов.

Таким образом, нами выявлен ряд вакцин, при которых иммунный ответ наиболее подвержен влиянию такого фактора риска как техногенноезагрязнениеокружающейсреды.Ослаблениеиммунного ответа проявляется как в снижении уровня специфического ответа, так и в меньшей его продолжительности.

Следует также подчеркнуть, что мы ни в коей мере не оспариваем известный тезис о том, что отсутствие защитных уровней поствакцинальныхантителвсывороткекровиещенесвидетельствует о незащищенности ребенка от данной инфекции. Однако было бы неправильным полагать, что, оказывая угнетающее действие на неспецифические иммунные реакции (это общеизвестно и неоднократно доказано, в том числе и нашими данными), техногенное загрязнение окружающей среды не влияет в свою очередь на систему специфической защиты от инфекционных болезней, естественную илиискусственную,т.е.вакцинальную.Представленныевнастоящей монографии исследования убедительно подтверждают факт такого влияния.

Рис. 11.1. Средние геометрические титров поствакцинальных антител у детей Ангарска и Иркутска.

Те же негативные проявления относятся и к эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики. Так, в Ангарске, для достижения такого же уровня заболеваемостью корью как в Иркутске требуетсяболеевысокийуровеньохватапрививками.Болеетого,заболеваемостькорьюикоклюшемнаопытнойтерритории(г.Ангарск) сохраняет черты, характерные для менее благоприятной эпидемио- логическойситуации,аименно–выраженноепреобладаниедетского населенияввозрастнойструктурезаболевших.Крометого,отсутствие достоверной корреляционной связи между охватом прививками и уровнем заболеваемости в Ангарске также свидетельствует о недостаточной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики на территории с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Таким образом, в промышленных городах с неблагоприятной экологической обстановкой наблюдается неблагополучная эпидемиологическая ситуация по целому ряду управляемых инфекций, что, без сомнения, является предвестником ее осложнения и может соответственнопослужитьпричинойвспышкизаболеваемостисреди подростковивзрослых,особеннопритакихинфекциях,каккорь,дифтерия,коклюш.Вэтойсвязиотметим,чтовнастоящеевремяназрела

так и по высоким уровням антител. Однако в отношении уровней антител к типу 3 полиовируса Шелехов находится в промежуточном положении между Ангарском и Иркутском, т.е. доля детей с низкими типами антител ниже, чем в Ангарске, и выше, чем в Иркутске (различие недостоверно ни в том, ни в другом случае). Доля детей с высокимититрамиантителктипу3полиовируса,напротив,вШелехове выше,чемвАнгарске,иниже,чемвИркутске(сАнгарском–р<0,001,

сИркутском – разница недостоверна).

Вцелом,следуетотметить,чтонаиболеенизкиеуровниантител во всех городах отмечаются к вирусу полиомиелита типа 3. Скорее всего,этовызваноинтерференциеймеждутремятипамивакцинных вирусови,какследствие,недостаточнымиммуннымответомнаодин изних.Наибольшаяразницавпоказателяхмеждугородамивыявлена преимущественно именно для типа 3 полиовируса.

Сравнение доли детей с отрицательными уровнями антител к двум из трех типов полиовирусов показало, что больше всего таких детейвАнгарске–12,0%.ВШелеховеихколичествосоставило6,2%, а в Иркутске – 1,4 %, т.е. в 8 раз меньше, чем в Ангарске (разница недостоверна из-за малого числа наблюдений, р = 0,076).

Таким образом, согласно нашим наблюдениям, уровень поствакцинальногоиммунитетакполиомиелитунаиболеенизоквАнгарске

– в городе с наиболее высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. В группе сравнения (Иркутск) уровень поствакцинального иммунитета к полиомиелиту наиболее высокий из всех трех городов.

Россияотноситсякрегионамсреднейэндемичностипогепатиту А, однако показатель соответствующей заболеваемости в разных ее районахколеблетсяот9до210на100тыс.населения.Этовсвоюочередьсвидетельствуетобособойактуальностивакцинопрофилактики данной инфекции в нашей стране.

ИммунитетквирусномугепатитуА–преимущественногумораль- ныйиобеспечиваетсявируснейтрализующимиантителами.Вакцина противгепатитаАпредставляетсобойсуспензиюинактивированных вирусов и индуцирует выработку протективных антител на 21–28-е

суткипослеиммунизации.Влитературныхисточникахуказываются различныепоказателисероконверсиидляразныхвакцин.Вчастности российскаявакцинаГЕП-А-ин-ВАК,котораябылапримененавнашем исследовании,послеполногокурсаиммунизациидаетсероконверсию не менее чем у 95 % взрослых и у 90 % детей не менее чем на 4 года.

Исследование напряженности поствакцинального иммунитета

квирусному гепатиту А проведено у 112 детей в возрасте 7–10 лет, проживающих в Чите, в районах с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

ГородЧита,краевойцентрЗабайкальскогокрая,напротяжении последних 15 лет входит в приоритетный список городов с наибольшим уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Основными источниками загрязнения являются теплоэнергетические и промышленные предприятия, предприятия жилищно-коммунального хозяйства, автотранспорт. Ксенобиотиками, определяющими высо- кийуровеньзагрязненияатмосферывг.Чита,являются3,4-бенз(а) пирен, формальдегид, фенолы, оксид углерода и диоксид серы. Загрязняющие вещества распространяются по территории города неравномерно в связи с его топографией и особенностями расположения промышленных предприятий. Так, в одном из наиболее экологически загрязненных районов города (Железнодорожный район), максимальные концентрации практически всех загрязняющих веществ (за исключением оксида азота и сероводорода) превышают ПДК: бензпирен в 18 раз, оксид углерода в 4,9, фенол в 3,7, формальдегид в 2,3, сажа в 1,7, диоксид серы – в 1,1 раза. Наименее загрязненный воздух в Центральном районе, где максимальные концентрации большинства загрязняющих веществ в 2 раза ниже, чем в Железнодорожном районе. При этом следует отметить, что содержание практически всех загрязняющих веществ в воздушном бассейнеЧиты,заисключениемсероводорода,втечениепоследних 5 лет имеет тенденцию к росту.

ПолученныематериалыпозволилинамотнестиЖелезнодорожный районкопытнойтерритории,аЦентральныйрайон–кконтрольной. Соответственнодети,проживающиевуказанныхрайонах,относятся

копытной и контрольной группам населения.

Средиобследованных59детейпроживаливрайонахгородаснаибольшим уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха,

и более высоких порядков). При наличии таких сложных связей достаточно проблематично однозначно охарактеризовать ключевые условия, способствующие заражению или развитию заболевания.

С учетом приведенных выше рассуждений рассмотрим воздействиетехногенногозагрязненияатмосферноговоздуханапроявления такогопоказателя,каксопутствующаяпатология.НапримеревирусногогепатитаВотчетливовидно,чтодолядетей,имеющиххронические сопутствующие заболевания, закономерно снижается от интенсивно загрязненного района (г. Ангарск) до относительно благополучного (условно«чистые»районыг.Иркутска).Напомнимраспределениеэтогопоказателяпосравниваемымтерриториям.ВАнгарскееговеличина у детей с вирусным гепатитом В он достиг 60,2 ± 0,05 % случаев, а в Иркутске лишь 34,3 ± 0,03 % (р < 0,05). В районах Иркутска с низким уровнемзагрязненияэтотпоказательсоставил26,5±0,04%,аврайонах с высоким уровнем загрязнения – 41,1 ± 0,05 % (р< 0,05).

Аналогичное распределение получено и для ряда других взятых

вразработку инфекционных заболеваний. Например, для дизентерии Флекснера в условно «чистом» районе г. Иркутска доля детей с сопутствующей патологией составляла 31,0 ± 0,05%, а в «грязном»

– 70,0 ± 0,05% (р < 0,001).

Подведем краткие итоги представленному выше материалу и отметим, что нарушения деятельности регуляторных систем здоровогонаселения,определяющиепатологическиеизменениянастадии предболезни, и наличие сопутствующей соматической патологии у больных инфекционными заболеваниями позволяет с достаточной надежностью прогнозировать адекватное снижение в этих условиях иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики, а также неблагоприятное течение инфекционного и/или эпидемического процессов.

Рассмотрим в указанной последовательности полученные нами материалыиотметим,чтоантропотехногенноевоздействиеснижает эффективностьвакцинопрофилактикиудетскогонаселения,привитогосогласносуществующемукалендарю.Удетейшкольноговозраста

вэкологически неблагоприятных условиях уровень коллективного иммунитета ко всем изученным управляемым инфекциям оказался достовернониже,чемвгруппесравнения(рис.11.1).Приэтомвовсех случаях возрастными группами риска являлись дети 15–17 лет.

«низкий»уровнирезистентностисвысокойстепеньюдостоверности преобладают у школьников из Ангарска.

Неблагоприятные тенденции прослежены и для иммунного статуса здоровых детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды. В опытных районах исследования (Ангарск и экологически неблагополучные районы Иркутска) отмечается выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, а удетейизАнгарска,крометого,отмечаетсядостоверноеувеличение уровняиммуноглобулиновА,МиG.Уздоровыхдетейизэкологически неблагополучныхрайоновтакжезарегистрированоснижениеспособности нейтрофилов к активации.

Таким образом, выявленные нами негативные тенденции в деятельностирегуляторныхсистемуздоровогодетскогонаселения, длительно проживающего в экологически неблагоприятных условиях, свидетельствуют о существенном ухудшении здоровья указанной субпопуляции. Тем не менее было бы неправомерно сводить все многообразие причинно-следственных связей в изучаемой нами системе «техногенное загрязнение окружающей среды и инфекционнаяпатология»толькокнарушениямдеятельностирегуляторных системздоровогоорганизма.Понятно,чтоопосредованноедействие экологического фактора риска на проявления инфекционного процесса связано не столько с этиологическими, а сколько с эпидемиологическими причинами, поэтому в данном случае цепь причинноследственных связей достаточно сложна. В нее, без сомнения, могут (и должны) вписываться различные сопутствующие соматические заболевания, развивающиеся под воздействием промышленного загрязнения окружающей среды. Такие заболевания для оцениваемой нами группы инфекционной патологии относят к преморбидному фону или сопутствующей патологии. Являясь в этом случае факторами риска второго порядка, они также вносят свой вклад в условия заражения и/или развития инфекционных заболеваний. Таким об- разом,повторимещераз:цепьпричинно-следственныхсвязеймежду этиологическим агентом (в нашем случае биологической природы) и конечной зависимой переменной под названием «инфекционная болезнь» достаточно сложна. В цепи промежуточных переменных онивключаютвсебяразличныесоциальныеиприродныеусловияи разнообразные факторы риска (первичные, вторичные, а возможно

а53ребенкавходиливгруппусравнения,т.е.являлисьпостоянными жителями экологически наиболее благополучных районов. Все дети входили в 1–2 группу здоровья и получили законченный курс иммунизации из двух введений вакцины с соблюдением рекомендуемых сроков.Увсехобследованныхдетейпослевтороговведениявакцины прошло от 6 до 15 месяцев.

Изучениеуровнейантителпроводилосьспомощьюиммуноферментногоанализа.Полученныерезультатыпредставленынарис.10.5, где приведены выявленные нами уровни титров поствакцинальных антител.

Ɍɢɬɪɵ ɚɧɬɢɬɟɥ ɜ ɂɎȺ

Рис. 10.5. Уровни поствакцинальных титров суммарных антител к вирусу гепатита А у детей 7—10 лет.

Исследования показали достаточный уровень сероконверсии (98,1–96,6 %) у детей через 6–15 мес. после второго введения вакцины. Достоверной разницы в количестве серонегативных результатов между группами не отмечалось. Однако у детей, проживавших в условиях высокого уровня техногенного загрязнения окружающей среды, низкие и средние уровни титров поствакцинальных антител обнаруженыв50,9±6,9%случаев,авгруппесравненияв25,4±5,7% (р = 0,01). Таким образом, у детей, проживающих в экологически неблагоприятныхрайонах,долидетейсвысокимиисреднимиуровнями титров антител были примерно равны (47,2–50,9 %), тогда как в

экологическиблагополучныхрайонахдостоверночащевстречались высокие титры антител (в 71,2 % случаев).

Подводяитогипредставленномуразделу,отметимчто,изучение иммунногоответанабольшинствовакцин,входящихвнациональный календарь прививок, а также на вакцину против вирусного гепатита Авыявилоболеенизкийиммунныйответнатерриторияхсвысоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. В случае некоторыхинфекций,такихкакдифтерия,корьикоклюш,выявленный низкийуровеньпопуляционногоиммунитетаявляетсяпредпосылкой развитияэпидемическогонеблагополучияиможетпривестикосложнениюэпидемическойситуацииприсоответствующихинфекционных заболеваниях.Возрастнымигруппамирискавовсехслучаяхявляются подростки 15–17 лет.

образом продуктами сгорания топлива (предприятия теплоэнергетики и автотранспорта) и находится на более низком уровне по сравнению с Ангарском (см. разд. 2.2).

Кроме того, часть исследований проведена в городах Шелехов, Братск, Усолье-Сибирское, Чита, которые также относятся к населенным пунктам с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Сопоставление отдельных показателей при выполнении микробиологическихисследованийоснованоинаматериалахЯкутска, который, напротив, практически не подвержен промышленным загрязнениям.

Всеисследованияпоизучениюотдельныхпоказателейсостояния здоровья (неспецифическая резистентность, адаптивное здоровье и иммунныйстатус),атакжеразличныхформинфекционнойпатологии на организменном и популяционном уровнях, связаны преимущественносдетскимнаселением.Иэтопонятно,ибодетскийконтингент

–своеобразныйиндикатор,отражающийреакциюорганизмачеловека на вредные воздействия окружающей среды (см. разд. 2.1).

Прежде чем перейти к обобщению полученных материалов, характеризующих различные проявления инфекционной патологии, необходимо представить краткую характеристику интегральных показателейздоровьядетскогонаселения,длительнопроживающего в условиях экологического неблагополучия. Другими словами, необходимо оценить тот фон практически здоровых детей, на котором будетпроявлятьсяинфекционныйи/(или)эпидемическийпроцесс. Таким фоном для оценки индивидуального и популяционного здоровья, являются, прежде всего, регуляторные системы организма (см. разд. 1.1), к которым, без сомнения, относятся неспецифическая резистентность, адаптивность и иммунный статус.

Проведенные нами исследования показали, что у детей школьного возраста в экологически неблагоприятных условиях (Ангарск) наблюдается достоверно более высокий уровень состояний блока сбалансированной патологии (р < 0,001) по сравнению с детьми из контрольнойгруппы.Инаоборот,вэкологическиблагоприятныхусловиях (Иркутск) преобладает блок нормального функционирования (р<0,001).Болеетого,согласнообщепринятымвпедиатриичетырем уровням оценки резистентности, у школьников из Иркутска ее «хороший» уровень регистрируется достоверно чаще, а «сниженный» и

так как указанные группы инфекционной патологии служат одним изосновныхфактороврискадлядетеймладшеговозрастаипожилых людей,атакжедлябольныхсердечно-сосудистой,легочнойпатологи- ейиопухолями.Отмечено,чтововремяэпидемийгриппаизбыточная заболеваемостьсердечно-сосудистымиилегочнымиболезнямивоз- растает на 203 %, а дополнительная смертность соответственно на 16,5 и 5,9 % на 1 млн. жителей [Покровский В.И., 1992]. К сожалению, длядругихформинфекционнойпатологииподобныематериалылибо отсутствуютполностью,либоимеютсявотдельных,малосвязанных между собой, публикациях.

Возможное объяснение сложившейся ситуации, на наш взгляд, можетбытьсведенокдвумосновнымпричинам.Во-первых,истори- чески сложилось так, что эпидемиология отдала «на откуп» гигиене изучение влияния промышленных факторов на здоровье населения

иосновные направления эпидемиологических исследований находились в рамках до сих пор существующей парадигмы «источник инфекции – механизм передачи – восприимчивость». Гигиенисты, в своюочередь,такинеприняливсферусвоейдеятельностиизучение инфекционнойпатологии,полагая,чтоэтопрерогативаэпидемиоло- гов.Во-вторых,поискупричинно-следственныхсвязеймеждутехно- генным загрязнением окружающей среды и инфекционной заболеваемостьювомногомпрепятствовалоиспользованиетрадиционных подходовкизучениювоздействиятакогородафакторовиотсутствие методических схем соответствующих исследований.

Все приведенные выше положения и побудили нас провести многолетние комплексные исследования, посвященные проблеме «техногенноезагрязнениеокружающейсреды–инфекционнаяпато- логия».Обобщениюуказанныхматериаловкакнаорганизменном,так

ина популяционном уровнях и посвящена настоящая монография.

Исследования проводились нами в промышленных городах Иркутской области, прежде всего в Ангарске и Иркутске, которые, являясь городами-соседями, значительно отличаются как уровнем, так и качественным составом техногенных загрязнителей. Так, специфические промышленные выбросы в Ангарске обусловлены градообразующими предприятиями нефтехимической и нефтепере- рабатывающейпромышленности,вИркутске–содержаниеосновных загрязняющихвеществватмосферномвоздухепредставленоглавным

ГЛАВА 11

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

НасессииобщегособранияРАМН,котораясостояласьвМосквев марте2000г.,исследованияпопроблеме«Изучениезакономерностей эволюцииэпидемическогопроцессаиизменениеэкологиипатогенов подвлияниемантропогенныхитехногенныхфакторов»включеныв рядважнейшихприоритетныхнаправленийвобластифундаментальных исследований в инфектологии.

Важностьэтойпроблемыочевидна,посколькуинфекционныеболезнинетольконеутратилисвоейактуальности,новсеещепредставляютреальнуюугрозудляздоровьячеловека.КакотмечаетА.А.Воробьев [1995], эта форма заболевания на нашей планете в настоящее время занимает 2–3-е место средипрочихболезней.Еслиже взятьзаоснову возбудителя, то в этом случае инфекционная патология составляет 60–70 % от всей заболеваемости. При этом среди 10 заболеваний, являющихся основными причинами смерти, 7 имеют инфекционную природу.ПоданнымВ.П.Сергиевассоавторами[2001]среди51млн.человек,ежегодноумирающихвмире,16,4млн.приходитсянаинфекции ипаразитозы.Ксожалению,Россияневыпадаетизэтогорядаи«идет в ногу со всем миром». За последние годы в нашей стране отмечается повсеместная стабилизация инфекционной патологии по отдельным нозологическим видам, увеличение интенсивности вспышек острых кишечныхинфекцийиростзаболеваемостивируснойэтиологии.

Исследования в области инфектологии представляют большой научныйипрактическийинтересещеипотому,чтозапоследниедесятилетияклиникаиэпидемиологиямногихинфекционныхболезней изменилась больше, чем за всю обозримую историю наблюдений за ними[ЯгодинскийВ.,РейнаруП.,1987].Признаниетого,чтоэволюция