6 курс / Кардиология / Практическое_руководство_по_антиинфекционной_химиотерапии (1)
.pdf
|
МНН |
|
|
Лекформа |
|
|
F |
|
|
Т½, ч* |
|
|
Режим дозирования |
|
|
Особенности ЛС |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
ЛС |
|
|
(внутрь), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 мг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
Дети |
4–12 |
лет |
и |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациенты массой тела до |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
кг: |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
капс. |
- 20 мг/кг |
каждые |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 ч или 15 мг/кг каждые |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 ч; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р-р - |
22,5 мг/кг |
каждые |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 ч или 17 мг/кг каждые |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ
Класс противопротозойных препаратов включает различные по химической структуре соединения, применяющиеся при инфекциях, вызванных одноклеточными простейшими: малярийными плазмодиями, лямблиями, амебами и др. Согласно общепринятой международной систематизации противопротозойных ЛС, противомалярийные препараты выделены в отдельную группу. Возрастание интереса к противопротозойным препаратам, отмечаемое в последние годы, связано прежде всего с усилившейся миграцией населения и, в частности, с участившимися поездками в регионы, эндемичные по той или иной протозойной инфекции.
Некоторые из приведенных в данном разделе ЛС не входят в настоящее время в Госреестр РФ, однако, учитывая специфичность проблемы, мы посчитали необходимым включить их, поскольку соответствующая информация может оказаться полезной врачам, выезжающим за рубеж.
Противомалярийные препараты
В основу классификации противомалярийных ЛС , положены их структурные различия.
Классификация Хинолины:
Хлорохин
Хинин
Мефлохин
Примахин
Бигуаниды:
Прогуанил
Диаминопиримидины:
Пириметамин
Фенантренметанолы:
Галофантрин
Терпенлактоны:
Артемизинин и его производные
Сульфаниламиды:
Сульфадоксин
Тетрациклины:
Тетрациклин
Доксициклин
Линкозамиды:
Клиндамицин Характеристики сульфаниламидов, тетрациклинов и линкозамидов подробно описаны выше, поэтому в
данном разделе не рассматриваются.
Хинолины
Хлорохин
Синтетический 4-аминохинолин, который в течение многих лет наиболее широко применялся для лечения и профилактики малярии. В настоящее время используется более ограничено в связи с развитием резистентности P.falciparum во многих эндемичных очагах тропической малярии.
Механизм действия
Обладает протозоацидным эффектом, который связан с блокированием синтеза нуклеиновых кислот. Хлорохин проявляет также медленно развивающуюся противовоспалительную активность, поэтому используется при некоторых ревматологических заболеваниях, а также фотодерматитах.
Спектр активности
Эритроцитарные формы (шизонты) P.vivax, P.ovale, P.malaria - гематошизонтоцидное действие. У P.vivax выявлено снижение чувствительности в Новой Гвинее, Индонезии, Мьянме (Бирме), Вануату. У P.falciparum чувствительность сохраняется только в отдельных регионах (некоторые страны Карибского бассейна, Центральной Америки, Ближнего Востока, Египет).
К хлорохину чувствительны также патогенные амебы.
Фармакокинетика
После приема внутрь довольно быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность практически не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови создается в среднем через 3,5 ч после приема внутрь и через 30 мин после парентерального (в/в, в/м, п/к) введения. Связывание с белками плазмы - 50– 65%. Высокие концентрации создаются в печени, почках, селезенке, легких, а также в меланинсодержащих клетках кожи и глаз. Накапливается в эритроцитах, причем в пораженных плазмодием уровни хлорохина в 100–300 раз выше, чем в нормальных.
Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, причем один из метаболитов (монодезэтилхлорохин) умеренно активен в отношении P.falciparum.
Медленно экскретируется с мочой, на 50% в активной форме. При понижении рН мочи экскреция усиливается. Период полувыведения при кратковременном приеме - 4–9 сут. При длительном применении препарат может сохраняться в организме в течение нескольких месяцев или даже лет после отмены. При гемодиализе выведение хлорохина несколько ускоряется, однако, с учетом большого объема распределения препарата, в случае передозировки данная процедура малоэффективна.
Нежелательные реакции
При лечении и профилактике малярии встречаются редко, чаще развиваются при длительном применении у пациентов с ревматологическими заболеваниями.
ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.
ЦНС: головная боль, головокружение, ощущение усталости, заторможенность, нарушения сна, зрения, слуха, психоз.
Кожа: сыпь, зуд, изменение цвета, обострение псориаза и экземы. Волосы: депигментация (появление седых прядей), выпадение.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, нейтропения, апластическая анемия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах.
Глаза: кератопатии и ретинопатии, обусловленные отложением хлорохина в роговице и/или сетчатке. Возможна деструкция сетчатки с необратимыми нарушениями зрения, особенно под влиянием солнечных лучей. Меры профилактики: избегать прямой инсоляции, периодические осмотры офтальмологом.
Острая передозировка (возникает при одномоментном приеме большой дозы, иногда отмечается при в/в введении, очень опасна, возможен смертельный исход). Симптомы: сильная головная боль, головокружение, боль в животе, резкая слабость, резкое понижение АД, аритмия, внезапная потеря зрения, дыхательные расстройства, судороги, возможна остановка сердца. Меры профилактики: по возможности избегать в/в введения, при необходимости вводить медленно. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля; препараты, повышающие кислотность мочи (аммония хлорид); реанимационные мероприятия; при гипотензии и коллапсе - симпатомиметики (адреналин или др.), при судорогах - диазепам.
Показания
Малярия, вызванная P.vivax, P.ovale, P. malariae, а также чувствительными к хлорохину P.falciparum (лечение и профилактика).
Внекишечный амебиаз.
Ревматологические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Фотодерматит.
Противопоказания
Гиперчувствительность к хлорохину. Эпилепсия.
Псориаз. Ретинопатия. Нарушения зрения.
Предупреждения
Беременность. Хлорохин проходит через плаценту. При лечебном применении может накапливаться в сетчатке глаз плода, возможен ототоксический эффект. При профилактическом использовании данных о нежелательном действии на плод нет. Следует применять с осторожностью.
Кормление грудью. Хлорохин проникает в грудное молоко. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. У новорожденных и детей отмечается повышенный риск токсического действия хлорохина. Описаны летальные исходы. Следует применять с большой осторожностью, особенно при парентеральном введении.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей, пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хлорохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.
Заболевания ЦНС. У пациентов с заболеваниями, характеризующимися понижением судорожного порога, хлорохин следует использовать с большой осторожностью. При эпилепсии риск судорожного действия препарата значительно повышен, поэтому его применение не рекомендуется.
Ретинопатия и другие нарушения зрения. Повышается риск тяжелых зрительных расстройств, вплоть до полной утраты зрения, поэтому хлорохин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией. Псориаз. Хлорохин может вызывать обострение псориаза, поэтому применять при этом заболевании не рекомендуется.
Порфирия. Хлорохин может провоцировать обострение порфирии, поэтому при назначении следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития гемолитической анемии, следует применять с большой осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Антациды и адсорбенты (каолин и др.) уменьшают всасывание хлорохина в ЖКТ. Между приемами необходимы интервалы не менее 4 ч.
Хлорохин уменьшает биодоступность ампициллина, применяемого внутрь, поэтому между приемами препаратов необходим интервал не менее 2 ч.
Циметидин блокирует метаболизм хлорохина в печени, в связи с чем может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.
При сочетании хлорохина с циклоспорином может резко увеличиваться концентрация последнего в сыворотке крови (необходим мониторинг концентрации).
При сочетании хлорохина с мефлохином повышается риск развития судорог.
Информация для пациентов
Хлорохин внутрь следует принимать во время или сразу после еды. В случае одновременного применения антацидов или адсорбентов необходимо соблюдать интервалы между приемами их и хлорохина не менее
4 ч.
Строго соблюдать режим и схемы лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей. Соблюдать осторожность при головокружении.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Хинин
Первый эффективный противомалярийный препарат, являющийся алкалоидом коры хинного дерева. Характеризуется быстрым развитием эффекта. Высокоэффективен при парентеральном введении, что важно при невозможности применения противомалярийного препарата внутрь. В медицинской практике применяются соли хинина: гидрохлорид, дигидрохлорид и сульфат.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагается, что он может быть связан с нарушением функции лизосом и блокированием синтеза нуклеиновых кислот в клетках плазмодия. Оказывает слабое анальгезирующее и жаропонижающее действие.
Спектр активности
Гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину. Умеренно устойчивые штаммы P.falciparum встречаются в странах ЮгоВосточной Азии.
Фармакокинетика
Быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 1,5 ч после приема внутрь. Связывание с белками плазмы - 85–90%. Распределяется во многие ткани и среды организма. Во время приступа малярии концентрация в плазме крови значительно выше, чем в эритроцитах. Плохо проходит через ГЭБ, содержание в СМЖ при церебральных формах малярии составляет 2–7% уровня в плазме крови. Проникает через плаценту и проходит в грудное молоко.
Метаболизируется в печени, экскретируется почками (более интенсивно при кислой реакции мочи). Период полувыведения - 16–18 ч. Хинин практически не удаляется из организма при гемодиализе.
Нежелательные реакции
НР отмечаются у 25–30% пациентов, чаще у людей с повышенной чувствительностью к хинину. «Цинхонизм*» (при концентрации хинина в плазме более 7–10 мг/л) - токсическое состояние, проявляющееся головной болью, головокружением, тошнотой, незначительным расстройством зрения, шумом в ушах; возможны также понижение слуха, рвота, дрожание рук, сердцебиение, бессонница.
Кожа: эритема, крапивница.
Матка: усиление сократимости миометрия, кровотечения.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы). При тяжелой тропической малярии возможен массивный гемолиз с развитием гемоглобинурийной лихорадки.
Метаболические нарушения: гипогликемия, вызванная увеличением выработки инсулина; чаще при тяжелой тропической малярии (дополнительный фактор - активное потребление глюкозы P.falciparum), особенно у детей и во время беременности. При этом введение глюкозы может еще больше усилить выделение инсулина и усугубить гипогликемию.
Сердечно-сосудистая система: боль в сердце, аритмия, блокада, понижение сократимости миокарда, гипотензия (чаще при парентеральном введении).
Печень: гипопротромбинемия, гепатит.
Скелетные мышцы: нарушение нервно-мышечной проводимости (курареподобное действие).
Местные реакции: очень горький привкус во рту; при в/м введении резкая болезненность, возможен абсцесс, некроз ткани.
Другие: лекарственная лихорадка.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме высокой дозы, иногда отмечается при в/в введении, очень опасна, возможен смертельный исход. Симптомы: головная боль, головокружение, боль в животе, резкая слабость и уменьшение АД, аритмия, внезапная потеря зрения, дыхательные расстройства, судороги, возможна остановка сердца. Меры профилактики: по возможности избегать в/в введения, при необходимости вводить медленно. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля; препараты, понижающие рН мочи (аммония хлорид); реанимационные мероприятия; при гипотензии и коллапсе - симпатомиметики (адреналин или др.), при судорогах - диазепам.
* Cinchona (лат.) - хинное дерево
Показания
Хинин рекомендуется применять только для лечения тропической малярии. Он является препаратом первого ряда при лечении полирезистентной тропической малярии, когда P.falciparum устойчив к хлорохину, пириметамину/сульфадоксину и мефлохину. Хинин - препарат выбора для лечения завозной тропической малярии, так как в настоящее время в большинстве тропических стран P.falciparum устойчив к хлорохину. Иногда используется в сочетании с пириметамином/сульфадоксином.
Противопоказания
Гиперчувствительность к хинину. Заболевания среднего и внутреннего уха. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дигидрогеназы.
Предупреждения
Хинин не применяется для химиопрофилактики малярии.
Беременность. Хинин проходит через плаценту. В ряде исследований выявлено неблагоприятное действие на плод. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии. Кроме того, хинин обладает утерокинетическим эффектом и может провоцировать аборты и преждевременные роды. В то же время, риск для жизни беременной и плода при тяжелой тропической малярии может превалировать над опасностью токсического действия хинина. Следует применять с крайней осторожностью в суточных дозах не более 1,0 г.
Кормление грудью. Хинин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящими женщинами следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. У детей выявлены некоторые фармакокинетические особенности хинина: укорочение периода полувыведения до 12 ч и уменьшение объема распределения. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хинина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.
Заболевания сердца. У пациентов с заболеваниями сердца, нарушениями ритма в анамнезе или врожденным удлинением интервала QT повышается риск развития тяжелой аритмии и блокады.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Миастения. Повышается риск нарушений нервно-мышечной проводимости с развитием тяжелых дыхательных расстройств.
Заболевания среднего и внутреннего уха. Повышается риск тяжелых нарушений слуха, вплоть до его полной утраты, поэтому хинин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития тяжелой гемолитической анемии и гемоглобинурийной лихорадки, поэтому людям с такой патологией применение хинина не рекомендуется.
Лекарственные взаимодействия
Антациды, содержащие алюминий, уменьшают всасывание хинина.
Хинин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, поскольку так же как и они, нарушает синтез протромбина и других факторов свертывания в печени. Необходим строгий лабораторный контроль с возможной коррекцией дозы антикоагулянтов.
Хинин может повышать концентрацию в крови дигоксина и дигитоксина за счет замедления их элиминации. При сочетании хинина с хинидином повышается риск удлинения интервала QT и развития аритмий.
При сочетании хинина с мефлохином повышается риск кардиотоксичности (удлинение интервала QT, аритмии) и развития судорог. Мефлохин следует назначать не ранее, чем через 12 ч после введения последней дозы хинина.
Необходимо учитывать, что у пациента, принимающего мефлохин в качестве химиопрофилактики, может развиться мефлохинорезистентная малярия, требущая лечения хинином. В связи с тем, что мефлохин длительно сохраняется в организме после отмены, в таких ситуациях необходима госпитализация пациента и мониторинг ЭКГ.
Циметидин блокирует метаболизм хинина в печени, может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.
Информация для пациентов
Хинин внутрь следует принимать во время или сразу после еды.
Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность назначенного курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности. Соблюдать осторожность при головокружении.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Мефлохин
Синтетическое производное 4–хинолинметанола. Применяется только внутрь.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину, и некоторые полирезистентные штаммы. Устойчивые штаммы P.falciparum выявлены в Камбодже и Таиланде.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, пища не влияет на биодоступность. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы крови - 98%. Распределятся во многие ткани и секреты организма, в высоких концентрациях накапливается в эритроцитах. Проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно с калом. Часть препарата подвергается кишечно-печеночной циркуляции. Обладает кумулятивными свойствами, период полувыведения - 2–4 нед.
Нежелательные реакции
Как правило, хорошо переносится при применении в качестве химиопрофилактики. НР чаще отмечаются при использовании лечебных доз.
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
ЦНС: общая слабость, головная боль, головокружение, иногда нейропсихические расстройства, проходящие после отмены препарата (беспокойство, бессонница, депрессия, судороги, психозы), шум в ушах.
Глаза: зрительные расстройства, в частности нарушение объемного зрения. Меры профилактики: при длительном применении необходим офтальмологический контроль.
Сердце: брадикардия, аритмия, блокада. Меры профилактики: не применять пациентам с нарушениями проводимости.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения. Печень: повышение активности трансаминаз.
Кожа: сыпь, зуд, в редких случаях синдром Стивенса–Джонсона. Другие: артралгия, миалгия, алопеция.
Показания
Лечение тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P. falciparum. Химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum.
Противопоказания
Гиперчувствительность к мефлохину.
Тяжелые неврологические и психические заболевания. Тяжелые нарушения функции печени.
Возраст до 2 лет. Масса тела менее 15 кг.
I триместр беременности.
Люди, профессионально нуждающиеся в объемном зрении (водители транспортных средств и т.п.).
Предупреждения
Прием мефлохина можно начинать не ранее чем через 12 ч после введения последней дозы хинина. Нежелателен прием препарата с целью химиопрофилактики малярии более 1 года.
Беременность. У животных выявлено тератогенное и эмбриотоксическое действие. Адекватных исследований безопасности у человека не проводилось. Мефлохин противопоказан в I триместре беременности.
Кормление грудью. Мефлохин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 2 лет, а также имеющих массу тела менее 15 кг мефлохин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение элиминации мефлохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР. При длительном применении необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции печени мефлохин противопоказан.
Заболевания ЦНС. Повышается риск нейротоксических реакций. Следует назначать с осторожностью. При тяжелых неврологических и психических заболеваниях мефлохин противопоказан.
Лекарственные взаимодействия
Мефлохин нельзя сочетать с хинином или хинидином, а также применять его менее чем через 12 ч после отмены этих препаратов во избежание суммации токсических эффектов.
При сочетании мефлохина с галофантрином значительно возрастает риск развития кардиотоксических эффектов.
Очень опасно применять мефлохин у пациентов, которые используют препараты, замедляющие проводимость в сердце (b-адреноблокаторы и др.). Описаны случаи внезапной смерти пациентов, однократно принявших мефлохин на фоне лечения пропранололом.
При сочетании мефлохина и хлорохина возрастает риск судорог.
Мефлохин способен уменьшать концентрацию в крови вальпроевой кислоты и ослаблять ее противосудорожное действие. Может потребоваться мониторинг концентрации и коррекция дозы вальпроевой кислоты.
Информация для пациентов
Мефлохин внутрь следует принимать во время еды и запивать полным стаканом воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Начинать прием мефлохина следует не ранее чем через 12 ч после последней дозы хинина или хинидина. Соблюдать осторожность при головокружении.
Женщины детородного возраста, использующие мефлохин в качестве химиопрофилактики малярии, должны применять надежные методы контрацепции на протяжении всего курса и в течение 2 мес после приема последней дозы.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Примахин
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Синтетический препарат, отличающийся от других хинолинов по структуре (является 8-аминохинолином) и особенностям противомалярийной активности. Примахин является единственным препаратом, оказывающим выраженное воздействие на тканевые формы плазмодиев, находящиеся в печени, что обусловливает его использование для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, и P.ovale, и предупреждения рецидивов.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Тканевые формы P.vivax и P.ovale (гистошизонтоцидный эффект). Половые формы P.falciparum.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Пиковая концентрация в крови развивается через 2–3 ч. Распределяется во многие ткани и среды. В отличие от 4-аминохинолинов, не аккумулируется в эритроцитах. Метаболизируется в печени. Около 60% препарата превращается в активный метаболит - карбоксипримахин, концентрация которого в организме может значительно превышать уровень исходного вещества. Он усиливает и пролонгирует эффект примахина. Экскреция осуществляется почками. Период полувыведения примахина - 4–8 ч, активного метаболита - до 22–30 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота.
Гематологические реакции: гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), метгемоглобинемия, лейкопения.
Показания
Радикальное излечивание малярии, вызванной P.vivax и P.ovale (после завершения курса лечения хлорохином).
Профилактика рецидивов малярии, вызванной P.vivax и P. ovale, у людей, вернувшихся из эндемичных зон.
Противопоказания
Гиперчувствительность к примахину. Тяжелая патология кроветворения. Тяжелые нарушения функции почек. Возраст до 3 лет.
Беременность.
Острые инфекции (кроме малярии).
Предупреждения
Беременность. Примахин проходит через плаценту. Не рекомендуется для применения во время беременности, поскольку может вызывать гемолитическую анемию у плода.
Кормление грудью. Данных о проникновении примахина в грудное молоко нет. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 3 лет примахин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушения функции почек. Возможно нарушение экскреции примахина и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции почек примахин противопоказан.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается опасность развития гемолитической анемии и гемоглобинурии, поэтому людям с такой патологией примахин следует применять с большой осторожностью, сопоставляя потенциальную пользу и риск.
Лекарственные взаимодействия
При сочетании примахина с сульфаниламидами и другими миелотоксичными препаратами, значительно возрастает риск развития нарушений кроветворения.
Информация для пациентов
Примахин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схему лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Препараты других групп
Прогуанил
Синтетический препарат, представитель группы бигуанидов. Представляет собой пролекарство и действует за счет образующегося в организме активного метаболита. Применяется для химиопрофилактики малярии.
Механизм действия
Активный метаболит прогуанила (циклогуанил) ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (ДГФР), нарушая, тем самым, обмен фолиевой кислоты и синтез нуклеиновых кислот плазмодия.
Спектр активности
Преимущественно тканевые (преэритроцитарные) формы всех видов малярийного плазмодия - гистошизонтоцидный эффект. Медленный гематошизонтоцидный эффект. Кроме того, проявляет споронтоцидное действие, в результате которого нарушается цикл развития плазмодиев в теле комара.
Фармакокинетика
Относительно медленно, но почти полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность практически не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Связывание с белками плазмы - 75%. Метаболизируется в печени с частичным образованием активного метаболита - циклогуанила. Его пиковая концентрация в крови достигается через 5,5 ч. У некоторых людей в силу генетических особенностей активный метаболит не образуется в достаточном количестве, с этим может быть связана резистентность к прогуанилу. Высокий процент таких людей (так называемых «неметаболизаторов») выявлен в Японии и Кении. Экскретируется преимущественно почками - на 60% в неизменном виде, на 30% - в виде циклогуанила. Период полувыведения - около 20 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: афтозный стоматит, диспепсические явления. Почки: раздражение паренхимы, гематурия.
Противопоказания
Гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.
Предупреждения
Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.
Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск. Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции прогуанила и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение образования активного метаболита, с чем может быть связано ослабление противомалярийного эффекта.
Лекарственные взаимодействия
Прогуанил может усиливать антикоагулянтное действие варфарина.
Информация для пациентов
Прогуанил следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы приема в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Пириметамин
Синтетический препарат, являющийся производным диаминопиримидина. Близок по структуре и фармакодинамике к тримотоприму (см. главу «Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол»). При монотерапии к пириметамину может быстро развиваться резистентность, поэтому он используется в сочетании с другими препаратами, чаще всего с сульфаниламидами.
Механизм действия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Противопротозойный эффект связан с ингибированием фермента ДГФР, вследствие чего нарушается обмен фолиевой кислоты. Существенно, что пириметамин значительно сильнее ингибирует ДГФР у простейших, чем у бактерий.
Спектр активности
Наиболее чувствительны тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. Медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину.
К пириметамину чувствительны также токсоплазмы.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. На 87% связывается с белками плазмы. Хорошо распределяется, накапливается в эритроцитах, почках, легких, печени, селезенке. Проходит через ГЭБ, создавая концентрацию в СМЖ, равную 13–26% уровня в плазме крови. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Медленно экскретируется почками, на 20–30% в активной форме. Период полувыведения - 4–6 сут.
Нежелательные реакции
Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.
Кожа: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона. ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).
Показания
Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с сульфадоксином и хинином (см. ниже Пириметамин/сульфадоксин).
Токсоплазмоз (в том числе токсоплазменный энцефалит при СПИДе, врожденный токсоплазмоз) - в сочетании с сульфадимидином или сульфадиазином.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пириметамину. I триместр беременности.
Кормление грудью.
Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Предупреждения
Беременность. Пириметамин проникает через плаценту. У животных выявлено тератогенное действие. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода. Не рекомендуется для применения в I триместре беременности.
Кормление грудью. Пириметамин проникает в грудное молоко. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно при использовании больших доз (лечение токсоплазмоза). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно замедление метаболизма пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Противопротозойный эффект пириметамина усиливается при сочетании с сульфаниламидами. При этом повышается и риск развития НР.
Информация для пациентов
Пириметамин следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Пириметамин/сульфадоксин
Препарат, представляющий собой комбинацию пириметамина с сульфаниламидом сверхдлительного действия сульфадоксином в соотношении 1:20. По выраженности протозоацидного эффекта сравним с хлорохином.
Механизм действия
Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным потенцированием действия каждого из компонентов, блокирующих два последовательных этапа метаболизма фолиевой кислоты плазмодиев. Сульфадоксин конкурентно замещает ПАБК и препятствует образованию дигидрофолиевой кислоты, а пириметамин ингибирует ДГФР, нарушая превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.
Спектр активности
Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину. Чувствительны также тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. В настоящее время устойчивые к пириметамин/сульфадоксину штаммы P.falciparum появились в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. Оба компонента на 87–90% связывается с белками плазмы. Распределяются во многие ткани и секреты. Проходят через ГЭБ, плаценту, проникает в грудное молоко. Метаболизируются в печени, экскретируются преимущественно почками. Период полувыведения - 4–8 сут.
Нежелательные реакции
Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.
Аллергические реакции: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла. ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Печень: холестатический гепатит.
Почки: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).
Показания
Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с хинином (такая комбинация обусловлена тем, что пириметамин/сульфадоксин оказывает медленное действие, а хинин - быстрое).
Противопоказания
Гиперчувствительность к пириметамину.
Аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмочевины.
Беременность. Кормление грудью.
Тяжелые нарушения функции печени. Тяжелые нарушения функции почек.
Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Предупреждения
В связи развитием устойчивости P.falciparum к пириметамину/сульфадоксину в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки, применение препарата для лечения тропической малярии, завезенной из этих регионов, не рекомендуется.
Пириметамин/сульфадоксин не следует использовать для длительной химиопрофилактики малярии вследствие множественных НР и развития резистентности P. falciparum во многих регионах.
Аллергия. При появлении любой сыпи во время применения пириметамина/cульфадоксина его следует отменить во избежание развития тяжелых кожных токсико-аллергических реакций.
Беременность. Пириметамин и сульфадоксин проходят через плаценту. Применение при беременности (особенно в I и III триместрах) не рекомендуется, поскольку пириметамин может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода, а сульфадоксин вызывать гемолитическую анемию и ядерную желтуху.
Кормление грудью. Пириметамин и сульфадоксин проникают в грудное молоко. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможны нарушения обмена фолиевой кислоты (пириметамин), развитие гемолитической анемии и ядерной желтухи (сульфадоксин). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/