6 курс / Кардиология / Острый коронарный синдром 2
.pdf
Рекомендованные дозы антагонистов альдостерона
Препараты |
Стартовая доза, мг, 1 р/д |
Обычная доза, мг, 1 р/д |
||
|
|
|
|
|
|
Совместно с |
Без ИАПФ/АРА |
Совместно с |
Без ИАПФ/АРА |
|
ИАПФ/АРА |
|
ИАПФ/АРА |
|
|
|
|
|
|
Спиронолактон |
12,5-25 |
50 |
50 |
100-200 |
|
|
|
|
|
Эплеренон |
12,5-25 |
50 |
50 |
100-200 |
|
|
|
|
|
Рекомендации по липидснижающей терапии у пациентов с ОКС
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
У всех пациентов с ОКС без противопоказаний или непереносимостью |
|
|
|
статинов, рекомендуется начало или продолжение терапии высокими |
I |
A |
|
дозами статинов, как можно раньше, несмотря на начальный уровень ЛПНП |
|
|
|
|
|
|
|
Уровень липидов должен быть проверен через 4-6 недель после ОКС чтобы |
|
|
|
проверить есть ли снижение ЛПНП как минимум на 50% от начального |
IIa |
C |
|
уровня И достижение целевого уровня <1.4. Должна быть проверена |
|||
|
|
||
безопасность и доза статинов скорректирована соответственно. |
|
|
|
Если целевой уровень ЛПНП через 4-6 недель не достигнут на максимальных |
|
|
|
дозах статинов, то рекомендуется комбинация с эзетемибом. |
I |
B |
|
|
|
|
2019 ESC/EAC Guidelines for the management of dyslipidaemias
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендации по длительному ведению
Рекомендуется усилить липидснижающую терапию во время госпитализации в связи с |
I |
C |
ОКС у пациентов, которые получали данную терапию до госпитализации |
|
|
|
|
|
Низкие дозы колхицина (0.5 мг в день) могут быть рассмотрены, если другие факторы |
II b |
A |
риска недостаточно контролируются, или если на фоне оптимальной медикаментозной |
|
|
терапии были повторные сердечно-сосудистые события |
|
|
Комбинированная терапия высоких доз статинов и эзетемиба может быть рассмотрена |
II b |
B |
во время госпитализации |
|
|
|
|
|
Липидснижающая терапия при ИМ становится преимущественно комбинированной и персонифицированной
В анамнезе есть АССЗ, прием статинов / эзетимиба
Назначить статин в максимальной дозе, iPCSK9 + эзетимиб
Оценить динамику ХС ЛПНП на 6-10 недели реабилитации после ИМ
Инфаркт миокарда
Если в анамнезе не было АССЗ и пациент не принимал
статины к моменту ИМ
При исходной |
Назначить статин в |
непереносимости статинов |
максимальной дозе + |
следует назначить эзетимиб |
эзетимиб |
Оценить динамику ХС ЛПНП на 6-10 недели реабилитации после ИМ
Редукция |
Редукция ХС ЛПНП |
Редукция ХСЛПНП |
ХСЛПНП <50% |
>50% и ХС ЛПНП |
>50% и ХС ЛПНП |
|
>1.4 ммоль/л |
<1.4 ммоль/л |
Рассмотреть |
Рассмотреть |
Рассмотреть |
Инклизиран или |
бемпедоевую |
Инклизиран или |
iPCSK9 |
кислоту |
iPCSK9 |
Ray KK Eur Heart J 2021;42:253-6 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
Понятие экстремально высокого риска в Российских рекомендациях
Целевой уровень ЛПНП < 1,4, оптимально < 1,0
Øсочетание клинически значимого АССЗ с СД 2 типа и/или с СГХС;
Øсердечно-сосудистые осложнения (ССО) у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л;
Ø2 ССО и более в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
•К АССЗ относятся ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей и артерий другой локализации
•
0).(v1 RUS1276022
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VII пересмотр / В.В. Кухарчук, М.В. Ежов, И.В. |
87 |
Сергиенко [и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. – 2020. – No 38 |
|
Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия при ОКС
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тромбоз стента
Типы: |
Причины : |
|||
• |
Ранние |
• |
Технические |
|
• |
Недостаточный антиагрегантный |
|||
• |
Поздние |
|||
|
эффект |
|||
|
|
• |
||
|
|
Плохая комплаентность |
||
•Преждевременное прекращение приема дезагрегантов ассоциируется с 30-кратным увеличением риска тромбоза стента*
•Острый тромбоз стента сопровождается 40% летальностью
•Частота резистентности к клопидогрелю - 20%
•Генетический фактор резистентности (наличие аллеля CYP2C19)
Система экспрессагрегометрии VerifyNow®
* Jeremias A, Sylvia B. ets; «Stent thrombosis after successful sirolimus-eluting stent implantation», 2004
антикоагулянты
назначение
антиагрегантов до вмешательства
выбор P2Y12ингибитора
Стратегия ДАТ в течение 12 месяцев после ОКС
Стратегия
через 12 месяцев после ОКС
ЧКВ
НФГ Класс I
ИМ с подъёмом ST |
|
|
|
ОКС без подъёма ST |
||
ЧКВ |
ЧКВ |
ЧКВ |
Ангиография |
|
Ангиография |
Ангиография |
(<24 ч) |
|
(<24 ч) |
(<24 ч) |
|||
эноксапарин |
бивалирудин |
gf |
НФГ |
|
эноксапарин |
фондапаринукс |
фондапаринукс |
|
|||||
Класс IIa |
Класс IIa |
Класс III |
Класс I |
|
Класс IIa |
Класс I |
ОКС |
|
ЧКВ |
|
|
ОКС без ST |
|
аспирин |
|
Р2Y12 |
|
|
Р2Y12 |
|
|
gf |
|
|
ингибитор |
|
|
Класс I |
|
ингибитор |
|
|
|
|
|
Класс IIa |
|
|
Класс III |
|
|
|
инвазивная коронарография |
|
|
|
||
|
ОКС |
|
переход к ЧКВ |
|
||
празугрель |
|
|
||||
тикагрелор |
gf |
празугрель |
> |
тикагрелор |
|
|
если празугрель и тикагрелор |
|
|||||
|
|
|
||||
недоступны, противопоказаны |
|
|
|
|
|
|
или вызывают побочные эффекты |
|
Класс IIa |
|
|||
клопидогрель |
|
|
||||
Класс I |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
аспирин |
|
время, |
3 |
||
+ |
|||
месяцы |
6 |
gf |
|
Р2Y12 |
9 |
ингибитор |
|
Класс I |
||
12 |
||
|
||
|
аспирин |
|
|
gf |
|
|
Класс I |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
Аспирин рекомендуется для всех пациентов без противопоказаний |
|
|
|
при начальной дозе 150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) с |
I |
А |
|
последующей поддерживающей дозой 75-100 мг в день в течение |
|||
|
|
||
длительного времени. |
|
|
|
Мощные ингибиторы P2Y12 (прасугрел или тикагрелор), или |
|
|
|
клопидогрел в случае их недоступности или наличия |
I |
А |
|
противопоказаний, рекомендованы до (или во время) ЧКВ и |
|||
|
|
рекомендовано поддерживать терапию 12 месяцев, в отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений.
Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Антитромбоцитарная терапия при консервативном лечении ОКС
Рекомендации |
|
Класс |
Уровень |
|
|
доказательности |
|||
|
|
|
||
У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе, не |
|
|
||
подвергшихся коронарному стентированию, кто переносит прием |
|
|
||
ДАТТ без развития геморрагических осложнений и не |
может |
IIb |
C |
|
принимать тикагрелор, продолжение терапии клопидогрелом в |
||||
|
|
|||
добавление к аспирину может быть рассмотрено в период до 12 |
|
|
||
месяцев |
|
|
|
|
Прасугрел не рекомендован к применению у пациентов с ОКС и |
III |
B |
||
медикаментозной тактикой лечения |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2018) 39, 213–254
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/