6 курс / Кардиология / Острый коронарный синдром 2
.pdf
Европейские рекомендации по ДАТТ-2017 допускают переходы как в острой, так и в хронической стадии после ЧКВ
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии
у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
рекомендаций |
доказательности |
|
|
|
|
|
|
Назначение ингибитора P2Y12 рецепторов тромбоцитов рекомендовано в |
I |
A |
|
дополнение к АСК в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний или |
||
|
высокого риска кровотечений. |
|
|
|
|
|
|
|
• Прасугрел: пациентам, не принимавшим ингибиторы P2Y12 рецепторов |
|
|
|
тромбоцитов, подвергающимся ЧКВ (НД 60 мг, ПД 10 мг однократно в день как |
I |
B |
|
стандартная доза, 5 мг один раз в день у пациентов ≥75 лет или с массой тела |
||
|
<60 кг) |
|
|
|
• Тикагрелор: независимо от стратегии лечения (инвазивная или |
I |
B |
|
консервативная) (НД 180 мг, ПД 90 мг дважды в день) |
||
|
• Клопидогрел: только в случае невозможности назначения, наличия |
|
|
|
|
|
|
|
противопоказаний или непереносимости прасугрела или тикагрелора (НД 300- |
I |
C |
|
600 мг, ПД 75 мг однократно в день) |
|
|
|
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подвергнутых ЧКВ, прасугрелу |
|
|
|
следует отдавать предпочтение перед тикагрелором |
IIa |
B |
|
|
|
|
АСК – ацетилсалициловая кислота, НД – нагрузочная доза, ПД – поддерживающая доза
Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1-79 doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендации по послеоперационной и
поддерживающей терапии у пациентов с ОКСбпST
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
Класс |
Уровень |
||
|
|
|
|
|
|
|
рекомендаций |
доказательности |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Упациентовс |
ОКСбпST |
,получившихлечениеприпомощиимпласте,ДАТТнстации |
|
назначением |
|
I |
A |
|||
|
ингибитора P2Y12 рецептортромбоцитовдополнекАСКрекомнсрокаиенеменндуется12,сяцев |
|
|
|
|||||||
|
приотсутспрот,ивопоказанийвиитакихкакчрезмерныйрисккровотечений |
|
|
|
|
|
|||||
|
Продлениесроковдлительности |
|
|
|
антитромботической терапии |
|
|
|
|
||
|
Добавлениевторого |
|
антитромботического препаратакАСКдлярасширенндолгосрвто оичной |
|
|
IIa |
A |
||||
|
профилактикиследуетрассматриватьпациентов |
|
|
|
|
высоким рискомишесобытийприическихотсутствии |
|
||||
|
повышенногорискабольшогоилиж знеугркровожающеготечения |
|
|
|
|
|
|||||
|
Добавлениевторого |
|
антитромботического препаратакАСКдлярасширенндолгосрвто оичной |
|
|
IIb |
A |
||||
|
профилможетбытьассмотреноктикиупациент в |
|
|
|
|
умеренноповышенным |
рискомишесобытийических |
|
|||
|
приотсутствииповышенногорискабольшогоилиж знеугркровожающеготечения |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Укорочениесроковдлительности |
|
|
|
антитромботической терапии |
|
|
|
|
||
|
Послеимпластентации |
|
|
|
упациентовсвысокимрискомкровотечнапример( ,оцпошкаленкаия |
-HBR)следуетрассмотретьпрекращениетерапии |
|
|
IIa |
B |
|
|
PRECISE-DAPT> 25балловилисогласнокритериямARC |
|
|
||||||||
|
ингибиторами P2Y12 черм3 есяцаз |
|
|
|
|
|
|||||
|
Послеимплантации |
стента упациентов,получающих |
ДАТT,следуетрассмототменуАСКчерез3 ть |
|
-6 |
IIa |
A |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
месяцев,зависимостиотбалансамеждуишемическимгеморискомрагическим |
|
|
|
|||||||
|
ДеэскалацтерапииингибитоP2Y12напя, ереходиса(мери |
|
|
|
прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) |
|
|
||||
|
можетрассматриватьсяк льтекстратегияДАТТнативная,особенноупациентовОКС,к торымне |
|
|
|
IIb |
A |
|||||
|
показамощингибированиенотромбоцитов.Деэскалацияможетбытьосущнеуправляемоствлена |
|
|
|
|||||||
|
основеклиническогосуждения,илиопределетестированфутромбоцитовкци,илигенотипированием |
|
|
|
|
|
|||||
|
CYP2C19взависимостиотстерискапациентаенивозможностивыполнитьтестирование. |
|
|
|
|
|
|||||
ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ARC-HBR = Academic Research Consortium High Bleeding Risk
Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1-79 doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
Оценка ишемического риска для принятия решения по продлению ДАТТ после ОКСбпST
Высокий тромботический риск (Класс IIa)
Сложное поражения коронарных сосудов и как минимум 1 критерий:
Факторы увеличивающие риск
СД, требующий медикаментозной терапии
Повторный инфаркт миокарда
Многососудистое поражения КА
Атеросклероз в более 1 сосудистом бассейне (ИБС+ЗПА)
Раннее возникновение (<45 лет) или ускоренное течение (новые очаги в течение 2 лет) ИБС
Сопутствующее системное воспалительное заболевание (напр., ВИЧ, СКВ, Хр. артрит)
ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1.73 м2
Технические аспекты
Не менее 3 стентов имплантировано
Не менее 3 очагов пролечено
Общая продолжительность стентов > 60 мм
Сложная реваскуляризация в анамнезе (Ствол ЛКА, стентирование бифуркации с имплантированием ≥ 2 стентов, хр. тотальная окклюзия, стентирование последнего проходимого сосуда
Тромбоз стента на антитромбоцитарной терапии
NEW!
Умеренный тромботический риск (Класс IIb)
Не сочетанное поражение коронарных сосудов и как минимум 1 критерий:
СД требующий медикаментозной терапии
Повторный инфаркт миокарда
Атеросклероз в более 1 сосудистом бассейне (ИБС+ЗПА)
ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1.73 м2
79-1 00, (2020) J Heart Eur .al et JP Collet
doi:10.1093/eurheartj/ehaa575 Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шкала DAPT для определения пациентов после ЧКВ для длительной ДАТТ
Характеристики |
|
Баллы |
|
|
|
|
|
Пациент |
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
|
≥75 |
|
-2 |
|
65-75 |
|
-1 |
|
<65 |
|
0 |
|
Сахарный диабет 2 типа |
|
1 |
|
|
|
|
|
Курение (сигарет) |
|
1 |
|
|
|
|
|
ИМ и/или ЧКВ в анамнезе |
|
1 |
|
|
|
|
|
ХСН или ФВЛЖ <30% |
|
2 |
|
|
|
|
|
Индексное вмешательство |
|
||
|
|
|
|
ИМ при поступлении |
|
1 |
|
|
|
|
|
ЧКВ венозного шунта |
|
2 |
|
|
|
|
|
Диаметр стента <3 мм |
|
1 |
|
|
|
|
|
Низкий балл по шкале |
Высокий балл по шкале |
DAPT (< 2) |
DAPT (≥ 2) |
NNT для предотвращения |
NNT для предотвращения |
ишемических событий = 153 |
ишемических событий = 34 |
NNH для развития |
NNH для развития кровотечения = |
кровотечения = 64 |
272 |
-2 |
10 |
•У пациентов, без ишемических и геморрагических событий в течение 1 года после ЧКВ, шкала DAPT может помочь выявить пациентов, которые получат преимущества при продлении ДАТ более 12 мес.
•Сумма баллов по шкале DAPT 2 и более говорит о том, что пациент получит пользу при продлении ДАТТ более 12 месяцев в отношении снижения риска развития ишемических событий.
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260.
Большие и малые критерии высокого риска кровотечения по ARCHBR
(риск кровотечения высокий, если присутствует хотя бы один большой или два малых критерия)
|
Большие критерии |
|
Малые критерии |
NEW! |
|
|
Ожидаемое длительное использование OAК |
|
Возраст > 75 лет |
|
|
|
Тяжелая или терминальная стадия ХБП (рСКФ <30 мл / мин) |
|
Умеренная ХБП (рСКФ 30-59 мл/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин <11 г/дл |
|
Гемоглобин 11-12,9 г/дл для муж или 11-11,9 г/дл для женщин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или |
|
Спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или |
|
|
|
трансфузия крови в последние 6 месяцев или в любое время, если |
|
трансфузия крови в течение последних 12 месяцев, не |
|
|
|
повторяется |
|
отвечающее большому критерию |
|
|
|
Умеренная или тяжелая исходная тромбоцитопения (до ЧКВ) |
|
|
|
|
|
|
Хроническое употребление пероральных НПВС или стероидов |
|
||
|
(количество тромбоцитов <100х109/л) |
|
|
|
|
|
Хронический геморрагический диатез |
|
Любой ишемический инсульт в любое время, не |
|
|
|
|
|
соответствующий основному критерию |
|
|
|
Цирроз печени с портальной гипертензией |
|
|
|
Collet |
|
|
|
|
|
|
|
Активное злокачественное новообразование (за исключением рака |
|
|
|
|
|
|
|
|
et JP |
|
|
кожи, кроме меланомы, в течение последних 12 месяцев) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.al |
|
Предыдущее спонтанное внутричерепное кровотечение (в любое время) |
|
|
Eur |
|
|
Предыдущее травматическое внутричерепное кровоизлияние в течение |
|
|
|
JHeart |
|
|
|
|
|
|
|
последних 12 месяцев |
|
|
|
00,(2020) |
|
|
|
|
|
|
|
Наличие артериовенозной мальформации головного мозга |
|
|
|
|
|
Умеренный или тяжелый ишемический инсульт в течение последних |
|
|
|
79-1 |
|
|
|
|
||
|
6 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.doi:10 |
|
Недавняя крупная операция или серьезная травма в течение 30 дней до |
|
|
|
|
|
ЧКВ |
|
|
|
|
|
Неотложная серьезная операция на фоне проведения ДАТТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/1093/eurheartj/ehaa575 |
|||
ОАК – оральный антикоагулянт/антикоагулянт; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; НПВС – нестероидные противовоспалительные |
|
|
|||
средства; ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ЧКВ – чрескожное коронарное вм шательство |
|
|
|||
PRECISE-DAPT - валидированная шкала для оценки риска кровотечений и принятия решения о длительности ДАТТ
|
Шкала PRECISE-DAPT |
Время использования |
На момент коронарного стентирования |
Стратегия |
Короткая ДАТТ (3-6 мес) vs |
длительности ДАТТ |
Стандартная/продленная ДАТТ |
Подсчет баллов
Диапазон оценок
Принятие решения
Калькулятор/сайт
Hb
WBC
Возраст
КК
Кровотече
ние в анамнезе
Кол-во баллов
От 0 до 100 баллов
>25 баллов – короткая ДАТТ
<25 баллов – стандартная/продленная ДАТТ
ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; Hb – уровень гемоглобина (г/дл), WBC – количество лейкоцитов (х109/л), ИМ – инфаркт миокарда; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260.
Двойная антитромбоцитарная терапия при ОКС в зависимости от варианта лечения
Длительность ДАТ
Время
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
30 месяцев
36 месяцев
ЧКВ |
КШ |
Консервативная |
|
|
терапия |
Высокий |
Высокий |
геморрагический риск |
геморрагический риск |
Нет |
Да |
A П |
или A T |
A T или A К |
|
A К # |
ДАТ 6 месяцев |
|
Класс IIa B |
ДАТ 12 месяцев Класс I A
A T или |
A П |
A К * |
ДАТ >12 месяцев Класс IIb B
Нет |
Да |
A П |
или A T |
A T или A К |
|
A К # |
ДАТ 6 месяцев |
|
Класс IIa С |
ДАТ 12 месяцев Класс I С
A |
T или |
A П |
A К |
ДАТ >12 месяцев Класс IIb С
A |
Aспирин |
К |
Клопидогрел |
П |
Прасугрел |
T |
Tикагрелор |
Высокий геморрагический риск
Нет |
Да |
A T |
или |
A К *
ДАТ 12 месяцев Класс I A
A К |
ДАТ > 1 месяца Класс IIa С
A T |
|
или |
* |
A К |
ДАТ >12 месяцев Класс IIb B
# если пациент не может получать прасугрел или тикагрелор; * если пациент не может получать тикагрелор
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease,Рекомендованоdeveloped in collaborationк покупкеwithи EACTSизучению. EuropeanсайтомHeartМедУниверJournal (2018)- https://meduniver39, 213–254 .com/
Тактика снижения риска кровотечений, связанных с проведением ЧКВ
•Расчет дозы антикоагулянтов по массе тела и с учетом оценки функции почек, особенно у женщин и пожилых пациентов
•Лучевой доступ при проведении ЧКВ по умолчанию
•Назначение ИПП у пациентов на ДАТТ и повышенным риском ЖК кровотечений (анамнез язвенной болезни ЖКТ, ЖКТ кровотечение, прием антикоагулянтов, хронический прием НПВП/ кортикостероидов или два и более перечисленных ниже факторов:
a.Возраст ≥ 65 л
b.Диспепсия
c.ГЭРБ
d.Инфекция Helicobacter pylori
e.Хроническое злоупотребление алкоголем
•У пациентов, принимающих ОАК
a.ЧКВ, выполняется без прерывания АВК или ПОАК
b.У пациентов, получающих АВК, не назначать НФГ если МНО> 2,5
c.У пациентов, получающих ПОАК вне зависимости от времени последнего приема препарата, добавить низкую дозу парентерального антикоагулянта (напр., эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60 МЕ/кг)
•Показано назначение аспирина, но следует избегать раннего назначения ингибиторов P2Y12 рецепторов
•Ингибиторы ГП 2b/3a только в качестве резервной терапии или при перипроцедуральных осложнениях
ИПП – ингибиторы протонной помпы; ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ГЭРБ – гастроэзофагеального рефлюкса заболевание; АВК – антагонисты витамина К; ПОАК – прямые оральные антикоагулянты; НФК – нефракционированный гепарин; ГП - гликопротеин
1093/eurheartj/ehaa575.doi:10 79-1 00, (2020) J Heart Eur .al et JP Collet
Стратегия антиагрегантной терапии для снижения риска кровотечений в течение 12 месяцев после ОКС
стратегия укороченной двойной |
двойная антиагрегантная терапия |
|
антигрегантной терапии |
стратегия деэскалации |
|
только |
у пациентов |
|
у пациентов |
с ВРК и без ВРК |
ДАТ с P2Y12 ингибитором |
с ВРК |
|
|
ДАТ |
|
ИЛИ |
1 месяц |
ДАТ |
|
|
|
|
|
3 месяца |
|
|
|
де-эскалация |
|
ДАТ |
замена P2Y12 ингибитора |
|
6 месяцев |
|
|
|
на клопидогрель |
время,
месяцы
P2Y12 ингибитор
или монотерапия аспирином
ВРК – высокий
риск кровотечений ДАТ – двойная
антиагрегантная
терапия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/