6 курс / Кардиология / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

с развивающимся парезом голосовых связок. При глу­ боких поражениях указанных структур имеют место анартрия и афония: речь больного становится не­ внятной, шепотной, что нередко полностью лишает врача возможности собрать анамнестические данные.

При объективном исследовании характерно огра­ ничение движений языка (больной не может высу­ нуть его за край зубов), неподвижность и нависание мягкого неба на корень языка, снижение или полное отсутствие глоточного (рвотного) рефлекса. При ос­ мотре ЛОР-органов выявляется расширение голосо­ вой щели, а в тяжелых случаях голосовые связки за ­ нимают так называемое «трупное» положение.

Дальнейшее «понижение» уровня поражений, т. е. вовлечение в процесс больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга, приводит к появ­ лению парезов и параличей скелетных мышц, причем степень утраты функций в классических случаях убы­ вает по направлению к периферии: мышцы туловища поражаются сильнее, чем мышцы конечностей. При этом самым неблагоприятным проявлением ботулиз­ ма является парез дыхательных мышц — межреберных мышц и диафрагмы, что приводит к развитию ОДН, клиническая картина которой будет рассмотре­ на отдельно. Однако в редких случаях возможно пре­ имущественное поражение дистальных мышечных групп — больные в таких случаях не могут держать голову, надолго теряют способность ходить и само­ стоятельно питаться не столько из-за нарушений гло­ тания, сколько из-за невозможности удержать в ру­ ках столовые приборы.

Детальный осмотр больного в совокупности с об­ наруженными неврологическими нарушениями под­ тверждает диагноз ботулизма, однако все находимые отклонения от нормы не являются патогномоничными для ботулизма. Так, при исследовании органов дыха­ ния обращают на себя внимание уменьшение экскур­ сий грудной клетки, учащение дыхания и его поверх­ ностный характер. Эффективность кашлевого толчка снижается, вследствие чего эвакуация мокроты нару­ шается, что в какой-то мере объясняет как высокую частоту пневмоний у больных ботулизмом, так и

63

аускультативно выявляемые уже на первых этапах

при среднетяжелом и тяжелом течении ботулизма следует считать тахикардию и глухость сердечных то­ нов, в то время как при легкой форме болезни откло­ нений от нормы не обнаруживается. Довольно частой находкой являются миокардиты, особенно на 10— 15-й день болезни. Однако происхождение их ос­

медикаментозной (сывороточной) терапией. Артери­ альное давление имеет некоторую тенденцию к повы­ шению, в основном за счет диастолического компо­

ращает на себя внимание вздутие живота, в тяжелых случаях выраженное значительно. Больных беспокоит запор, газы отходят плохо. При пальпации живота характерные изменения не выявляются, однако воз­ можна незначительная болезненность по всему живо­ ту с преимущественной локализацией в надчревной области, что, однако, наблюдается, как правило, только на ранних этапах болезни. Аускультативно определяется ослабление перистальтических шумов, которое в тяжелых случаях может достигать степени «гробовой тишины». В желудке нередко обнаружива­ ется застойное содержимое, ввиду чего у подобного контингента больных появляется необходимость вве­ дения постоянного назогастрального зонда.

В органах мочевыделительной системы наруше­ ний, как правило, не выявляется. Однако мы наблю­ дали 5 пациентов с тяжелым течением ботулизма, из которых у 3 в период наибольшего разгара заболева­ ния имела место задержка мочи, а у 2 — ее недержа* ние. Кроме того, нередко присоединяющиеся вторич­ ные микробные осложнения (цистит, пиелонефрит), как и пневмонии, также могут усугублять тяжесть

процесса.

По-разному оценивая и трактуя неврологические и соматические изменения при ботулизме, клиницис­ ты единодушно «обходят молчанием» возможность

64

Схема. Основные звенья патогенеза ботулизма.

развития психических нарушений при данном заболе­ вании. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе, посвященной как вопросам клиники дан­ ного заболевания, так и психическим болезням [Уша­ ков Г. К., 1973; Gruhle Н. et al., 1967], мы ни разу не встретили упоминания о возможности интоксика­ ционного психоза при ботулизме. Напротив, ряд ав­ торов [Шувалова Е. П., 1976; Покровский В. И., 1977; Михайлов В. В., 1980; Botulism..., 1979] указы­ вают на отсутствие психических нарушений при боту­ лизме как на один из важнейших дифференциально­ диагностических признаков.

Наши наблюдения показали, что психические на­ рушения при ботулизме не только возможны, но и не являются казуистической редкостью. Так, за период 1979— 1980 гг. мы наблюдали 4 пациентов, течение болезни у которых осложнилось более или менее вы­ раженным расстройством психики, вплоть до разви­ тия типичного делириозного состояния.

Среди пациентов было 3 женщины и 1 мужчина (возраст — от 23 до 38 лет). До заболевания все больные были психически и соматически здоровы, ни один из них не имел каких-либо отклонений от нормы в психической сфере и не состоял на учете у психи­ атра. Наличие психических заболеваний у родствен­ ников все больные категорически отрицали.

У всех 4 больных заболевание было связано с упо­ треблением грибов домашнего консервирования. Л а ­ бораторное подтверждение получено у 2 из них (в крови и пищевых продуктах обнаружен токсин типа В). Инкубационный период колебался от 16 до 26 ч, начало заболевания острое: у 3 пациентов пер­

них на 4-е сутки от начала заболевания. При поступ­ лении состояние 3 пациентов было расценено как тя­ желое и у 1 — как средней тяжести с последующим утяжелением в приемном отделении.

Клиническую картину у всех описываемых паци­ ентов можно охарактеризовать как классическую: наблюдались слабость, сухость слизистых оболочек

жидкой пищи, дис- и афония, диз- и анартрия, парез мягкого неба с отсутствием или резким снижением глоточного рефлекса, парез лицевого нерва по пери­ ферическому типу, птоз, мидриаз, вялость или отсут­ ствие всех зрачковых реакций и ограничение подвиж­ ности глазных яблок в стороны, вплоть до полной наружной и внутренней офтальмоплегии — все эти симптомы имели максимальную или близкую к та ­ ковой степень выраженности. У 3 пациентов были признаки ОДН: чувство нехватки воздуха, тахипноэ,

ной) терапии, в связи с чем в первые же часы пре­

начаты сеансы ГБО при давлении кислорода в пре­ делах 147,2— 176,6 кПа и длительности экспозиции в пределах 45—60 мин с частотой до 3 в сутки '. Про­ водилась массивная дезинтоксикационная и сыворо­

ных к моменту развития психических нарушений имело тенденцию к улучшению — уменьшились нев­ рологические расстройства, редуцировались или схо­ дили на нет признаки ОДН, улучшилось общее само­ чувствие. Так, 1 больная к этому времени была переведена в общее отделение в среднетяжелом состоя­

лишь у 1 пациента психоз развился на высоте основ­ ного процесса. Психические нарушения у 2 из 4 опи­ сываемых больных проявились остро на 2 -й (3-й день болезни) и на 5-й (6 -й день болезни) день пребыва­ ния в стационаре. У 2 остальных пациентов разви­ тию психоза предшествовал период апатичности, заторможенности, который длился 24 и 48 ч соответ­ ственно. Развернутая картина психоза имела место

1 Подробнее о методике ГБО см. в гл. 7,

«6

на ИВЛ, имело место соматическое осложнение ос­ новного заболевания —■правосторонняя нижнедолевая пневмония. Каких-либо существенных отклонений от

блюдалось. Таким образом, метаболические наруше­ ния и гипоксия как причина развития психозов исключаются.

Клиническая картина психических нарушений со­ стояла у 3 больных из галлюцинаторно-параноидного синдрома, а у 1 — могла быть расценена как делириозное помрачение сознания. Все пациенты бредили и галлюцинировали в большей или меньшей степени, причем у 1 из них галлюцинации носили зрительный, вербальный и тактильный характер одновременно, что сопровождалось психомоторным возбуждением. Бред имел различные окраски, но в целом носил аффективный характер. Преобладал ипохондриче­ ский, нигилистический характер высказываний (де­ прессивный бред). З а исключением 1 больной, о ко­ торой будет сказано отдельно, все остальные паци­ енты оставались спокойными, психомоторного' возбуждения не было, галлюцинации не носили ус­ трашающего характера. У больной с делирием выяс­ нить характер последних не представилось возмож­ ным, так как по выходе из данного состояния имела место амнезия всего делириозного периода. Однако отсутствие возбуждения даже на высоте делирия, мимика и характер высказываний говорили о депрес­ сивном и аффективном характере переживаний.

Терапия больных с инфекционными психозами проводилась без перевода пациентов в психосомати­ ческое отделение. По согласованию с психиатром к лечению добавлялись большие и малые транквилиза­ торы (аминазин, седуксен) в обычных разовых и курсовых дозах.

Описанные выше психические нарушения при гал­

Схема. Основные звенья патогенеза ботулизма.

развитие их было быстрым, хотя в течение 1 —5 дней имели место гипотимия, астенизированность, лабиль­ ность настроения. Длительных остаточных явлений не наблюдалось.

Все наши пациенты поправились и были выписа­ ны в удовлетворительном состоянии на 26—39-е сут­ ки пребывания в стационаре.

Приводим описание одного наблюдения.

Больная М., 32 лет, поступила в приемное отделение в 1-е сутки болезни с жалобами на чувство нехватки воздуха, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение акта глотания твер­ дой и жидкой пищи, снижение остроты зрения, диплопию.

Заболела остро через 20 ч после употребления в пищу гри­ бов собственного консервирования: появились слабость, тошнота, сухость во рту, нарушение зрения. Врачом поликлиники постав­ лен диагноз «гипертонический криз», назначено соответствующее лечение, выдан больничный лист. Состояние прогрессивно ухуд­ шалось, появились затруднения при глотании, чувство нехватки воздуха. Госпитализирована машиной «скорой помощи» с подо­ зрением на ботулизм.

При поступлении общее состояние оценено как средней тяже­ сти, клинические признаки ОДН отсутствовали. Однако тяжесть состояния продолжала нарастать: больная стала вялой, адина-

легкого умеренное количество мелкопузырчатых хрипов. Сердеч­ ные тоны глухие, пульс 82 удара в 1мин; АД 16,0/10,7 кПа (120/80 мм рт. ст.). Полный птоз, наружная и внутренняя оф­ тальмоплегия. Мягкое небо свисает, глоточный рефлекс резко сни­ жен. Афония, анартрия, афагия. Больная была переведена в от­ деление ГБО. Пунктирована v. subclavia dextra, для питания в желудок введен зонд. Получала левомицетина сукцинат натрия по 1 г 3 раза в сутки в/м, противоботулиническую сыворотку в дозах 30 тыс. ME типа А и Е и 15 тыс. — типа В 3 раза в сут­ ки в/м; проводилась массивная дезинтоксикационная терапия (до

состояние больной оставалось тяжелым, однако появилась некото­ рая положительная динамика: уменьшился птоз, появились сла­ бые движения глазных яблок. Левомицетина сукцинат натрия и противоботулиническую сыворотку вводили в тех же дозах, про­ должали массивную дезинтоксикацнонную терапию. По зонду из желудка отсасывалось большое количество застойного содержи­ мого (до 1000 мл в сутки). Проведены 3-й, 4-й и 5-й сеансы ГБО (186 кПа — 60 мин; 177 кПа — 60 мин; 196 кПа — 60 мин соот­ ветственно). В связи с выделением из грибов токсина типа В продолжалось (к концу 3-го дня лечения) введение только противоботулинической сыворотки типа В в тех же дозах.

5-й день болезни: выраженная положительная динамика — больная начала глотать воду, исчезла диплопия, уменьшился птоз. В легких — непостоянные единичные влажные хрипы (при рентге­

68

ется, кроме уже упоминавшегося пареза дыхательных мышц, еще целым рядом причин. Так, у данного контингента больных возможно нарушение проходи­ мости дыхательных путей вследствие расстройства механизма кашля из-за пареза брюшных мышц и нарушения изоляции дыхательных путей от ротовой части до глотки (парез мягкого неба и надгортан­ ника), что усугубляется нарушениями акта глотания и реальной возможностью затекания слюны в дыха­ тельные пути, а в ряде случаев и аспирацией желу­ дочного содержимого при рвоте. Здесь следует отме­ тить, что аспирационная пневмония встречается у большинства больных тяжелыми формами ботулизма, но сама по себе редко является причиной возникно­ вения ОДН. Кроме того, у ряда больных ботулизмом на фоне пареза желудочно-кишечного тракта наблю­ дается высокое стояние диафрагмы, еще более нару­ шающее функцию внешнего дыхания.

Особенностью О Д Н при ботулизме является не­ которая непредсказуемость ее возникновения — если яркая выраженность неврологической симптоматики заставляет ожидать и закономерного развития ОДН, то в некоторых случаях дыхательная недостаточность может внезапно возникнуть у больного, общее состо­ яние которого по всем остальным параметрам (т. е. по степени выраженности прочих неврологических проявлений болезни — глазодвигательным расстрой­ ствам, утрате функций глотания и др.) могло бы быть оценено как состояние средней тяжести. П рав­ да, такие ситуации складываются редко и, как пра­ вило, связаны с различными внешними воздействия­ ми — введением зонда, промыванием желудка и др.

ОДН при ботулизме может развиваться как по­ степенно, в течение нескольких часов, так и остро, когда в течение нескольких минут (а то и секунд) адекватное спонтанное дыхание угасает, сменяясь апноэ.

При медленном развитии О Д Н процесс проходит ряд закономерных стадий. Первым признаком ОДН являются жалобы больного на чувство нехватки воз­ духа, ощущение затруднения при дыхании. Больной имеет характерный «испуганный» вид, суетлив, ищет наиболее удобную позу для включения в работу вспомогательных дыхательных мышц. По мере нара­

70