6 курс / Кардиология / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

лось уменьшением выраженности неврологической симптоматики ботулизма, изменением ЧСС и ЧД Д во время и непосредственно после сеанса, то у паци­ ентов 3-й подгруппы такой закономерности не выяв­ лялось. К наиболее общим особенностям течения бо­ лезни у данного контингента больных следует отне­ сти отсутствие прерывающего или останавливающего развитие болезни эффекта сеансов ГБО и закономер­ ное снижение эффективности каждого последующего

менялись, либо увеличивались. На основании наших наблюдений увеличение ЧСС и Ч Д Д во время сеан­ сов ГБО следует считать прогностически неблагопри­ ятным признаком в плане возможного перевода больных на ИВЛ. При этом неврологическая симпто­ матика ботулизма в период изопрессии, хотя и пре­ терпевала некоторые положительные изменения, однако достигнутый результат был крайне нестоек и исчезал практически в момент окончания сеанса.

Приводим наиболее характерный пример такого течения болезни.

Больная Р., 55 лет, поступила в инфекционное приемное от­ деление клиники на 6-й день болезни с жалобами на резкую сла­ бость, чувство нехватки воздуха, невозможность глотания даже воды, нарушение зрения. Заболела остро через 10 ч после упо­ требления в пищу маринованных грибов домашнего приготовле­ ния. Появились тошнота, многократная рвота, боли в животе. Со­ стояние в течение дня не улучшалось. На следующий день с утра появились диплопия, затруднения при глотании, сухость во рту. Выраженность симптоматики постепенно увеличивалась, однако к врачу обратилась только на 6-й день болезни и сразу была на­ правлена на госпитализацию в больницу г. Ступино, где ей вну­ тривенно ввели по 20 тыс. ME противоботулинической сыворотки типа А и Е и 10 тыс. ME — типа В, после чего больную немед­ ленно перевели в московскую клинику.

В связи с тяжестью общего состояния больная из приемного отделения сразу направлена в отделение ГБО.

При осмотре в отделении ГБО обращали на себя внимание вялость, бледность кожных покровов, дыхание было поверхност­ ным, тахипноэ — 40 в 1 мин. Сердечные тоны были резко приглу­ шены, Ч С С — 100 в 1 мин, АД 22,7/13,3 кПа (170/100 мм рт. ст.).

При лабораторном исследовании выявлены умеренная гипоксемия,

7,27). В связи с артериальной гипертензией первый сеанс ГБО проводился на режиме 127 кПа длительностью 60 мин. На высоте «плато» больная отметила улучшение самочувствия, стало легче дышать, уменьшились птоз и диплопия, ЧСС и Ч Д Д изменились с 92 до 80 и с 40 до 36 в 1 мин соответственно. Однако по окон­

чании сеанса имело место практически немедленное исчезновение достигнутых положительных сдвигов, вновь появилось и стало на­

растать чувство нехватки воздуха, ухудшилось зрение. Тахипноэ постепенно нарастало и через 4 ч достигло 44 в 1 мин, появился цианоз губ и ногтей. По витальным показаниям начат второй сеанс ГБО при давлении кислорода 137 кПа длительностью 45 мин. На режиме изопрессии больная отметила исчезновение чувства нехватки воздуха, однако ЧСС и Ч Д Д не снизились, уменьшения неврологической симптоматики не отмечалось. По окончании сеан­ са вновь появились жалобы на удушье, в связи с чем сразу начат третий сеанс ГБО с параметрами: «плато» — 127 кПа, длитель­ ность — 30 мин. На режиме изопрессии больная отметила облег­ чение дыхания, несколько уменьшился цианоз. Однако, как и во время второго сеанса ГБО, ЧСС и Ч Д Д не уменьшились, глубина неврологических нарушений не изменилась. По окончании Ч Д Д

ной продолжала нарастать: появились клинические и рентгеноло­ гические признаки начинающегося отека легких, усилилась гиперкапния (Р Со 2 13,33 кП а), вследствие чего через 7'/г ч после

окончания третьего сеанса ГБО больная была переведена на ИВЛ.

Однако истинно неблагоприятной реакцией на сеанс ГБО являлась реакция, названная нами «пара­ доксальной». Она наблюдалась только у больных с выраженной клинической картиной О Д Н и характе­ ризовалась нарастанием неврологической симптома­ тики ботулизма, появлением чувства нехватки возду­ ха, резким увеличением ЧСС и Ч Д Д непосредствен­ но во время сеанса, что требовало его немедленного прерывания.

Парадоксальная реакция отмечена нами у 3 па­ циентов. После прерывания сеанса выраженность симптоматики у больных на короткий период возвра­ щалась к исходному, наблюдаемому до сеанса, уров­ ню. Однако в целом процесс имел тенденцию к неуклонному прогрессированию, что вызвало необхо­

Больная Л., 17 лет, поступила в отделение ГБО на второй

день от начала заболевания. При поступлении состояние тяжа-

174

Несмотря на малое число наблюдений (7 боль­ ных), снижение эффективности каждого последующе­ го сеанса ГБО у больных 3-й подгруппы было на­ столько отчетливым, что позволило представить дан­ ную закономерность в виде таблицы (табл. 13).

Следует отметить, что попытка повысить эффек­ тивность ГБО-терапии у больных 3-й подгруппы пу­ тем увеличения давления кислорода на режиме изо­ прессии не только не оказала положительного действия, но, напротив, привела к крайне нежела­ тельному последствию — острой кислородной инток­ сикации.

Приводим пример.

Больной Л., 26 лет, поступил в инфекционное приемное отде­ ление клиники на 2-й день от начала заболевания с жалобами на слабость, невозможность сделать глубокий вдох, сухость во рту, изменение голоса, затруднения при глотании даж е небольших порций воды, диплопию, головокружение.

При осмотре в приемном отделении общее состояние больного оценено как тяжелое. Начата массивная внутривенная дезинтоксикационная терапия, внутримышечно введено по 20 ООО ME проти­

зи с чем больного перевели в отделение ГБО.

При общем осмотре в отделении ГБО обращали на себя вни­ мание бледность кожных покровов, легкий цианоз ногтевых пла­

тальмоплегия, дизартрия, дисфония, невозможность глотания, па­ рез мягкого неба и мышц глотки, отсутствие глоточного рефлекса.

Первый сеанс начат через 1 '/г 4 от момента поступления в отделение ГБО. Из-за жалоб на боли в ушах компрессия была

как в общем состоянии больного, так и в неврологическом статусе не зарегистрировано. Второй сеанс ГБО начат через 8 ч после окончания первого. Компрессия ступенчатая, «плато» 127 к Па — 60 мин, однако никаких положительных изменений в состоянии больного отмечено не было. Напротив, после окончания сеанса стала постепенно нарастать выраженность неврологических нару­

6,39 кПа), в связи с чем больному начат третий сеанс ГБО с па­ раметрами: изопресия — 216 кПа, длительность — 40 мин. Во вре­

176

Параметры сеансов ГБО составили: давление на

ГБО. Так, на режиме изопрессии у пациентов появ­ лялось чувство комфорта, несколько уменьшалась выраженность неврологической симптоматики, отме­ чалось уменьшение ЧСС на 7,2 ± 3,5 удара в 1 мин. Однако достигнутые улучшения были нестойкими и существенного влияния на динамику процесса не оказали. Так, из этих 4 пациентов 2 выздоровели, 2 умерли. Длительность ИВЛ у поправившихся боль­ ных равнялась 23 дням. За этот период один паци­ ент получил 2, другой — 6 сеансов ГБО. Курс ГБО был им прекращен в связи с развившимися осложне­ ниями — двухсторонним отитом и пневмонией у од­ ного больного и пневмонией — у другого.

Приведем клинический пример.

Больной О., 23 лет, поступил в приемное инфекционное отде­ ление клиники на 4-е сутки от начала заболевания в тяжелом состоянии с жалобами на чувство нехватки воздуха, невозмож­ ность глотания, нарушение речи и зрения. Заболел остро через 18 ч после употребления в пищу грибов домашнего консервиро­ вания, когда с утра появились диплопия, «туман» перед глазами, слабость. Самочувствие ухудшалось: к вечеру того же дня отме­ чались затруднения при глотании и дыхании. В течение после­ дующих 2 сут симптоматика нарастала, однако за медицинской помощью обратился только через 3 дня и сразу был госпитализи­

В инфекционном приемном отделении диагноз ботулизма под­ твержден, и для дальнейшего лечения больной направлен в от­ деление ГБО.

При осмотре в отделении ГБО состояние оценено как тяж е­ лое. Больной бледен, имеется акроцианоз. Дыхание поверхностное, Ч Д Д — 20 в 1 мин, кашлевой толчок резко снижен. Аускультативно в нижних отделах правого легкого дыхание ослабленное. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 110 в 1 мин, АД 18,7/12 кПа (140/90 мм рт. ст.). Язык влажный, умеренно обло­ жен белесым налетом. Во рту много слюны. Живот мягкий, стул был после клизмы, сделанной в приемном инфекционном отделе­ нии. Неврологические нарушения выражены ярко: лицо больного амимично, почти полный птоз, выраженный мидриаз со снижением зрачковых реакций, ограничение движений глазных яблок во все стороны. Больной не глотает, мягкое небо неподвижно, глоточный рефлекс не вызывается. Имеются дизартрия и афония. Язык за край зубов высунуть ие может.

178

В течение последующих 36 ч на фоне активной базисной те­ рапии, включающей введение поливалентной противоботулиниче­ ской сыворотки (по 20 тыс. ME типа А и Е и 10 тыс. M E —типа В) каждые 8 ч, больному было проведено 5 сеансов ГБО на ре­ жимах 147— 167 кПа, длительностью 40—50 мин, с интервалом в 6 ч. Однако, несмотря на некоторую положительную динамику, зарегистрированную после первых двух сеансов, состояние за опи­ санный период продолжало прогрессивно ухудшаться, что выра­ зилось в нарастании выраженности неврологических проявлений болезни и в углублении клинической картины ОДН . С каждым последующим сеансом ГБО эффективность их снижалась, и во время пятого сеанса имела место «парадоксальная» реакция. По окончании сеанса больному произведена интубация трахеи и на­ чата ИВЛ аппаратом РО-6 с параметрами: ДО — 750 мл, МОД —

анса больной отметил облегчение дыхания, уменьшился птоз, рас­ ширились движения глазных яблок, на 24 удара в 1 мин умень­ шилась ЧСС (со 120 до 96). Сразу после декомпрессии пациенту

после сеанса, а затем глубина неврологических нарушений верну­ лась к исходному (как до шестого сеанса) уровню. В течение по­ следующих суток состояние пациента оставалось стабильным. По истечении указанного срока больному проведен седьмой сеанс

гом, который диагностировал двухсторонний катаральный отит. Учитывая, что одновременно с этим у больного в нижних отде­ лах обоих легких стали выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы, от дальнейшего проведения сеансов ГБО решено было воздержаться. В последующем болезнь регрессировала крайне медленно. Спонтанное дыхание восстановилось только спустя 23 дня от начала ИВЛ. Пациент был выписан домой в удовле­ творительном состоянии на 48-й день пребывания в стационаре.

Несмотря на активные терапевтические и реани­ мационные мероприятия, жизнь 2 из этих 4 пациен­ тов спасти не удалось. Больные умерли от различ­ ных гнойных осложнений. Приводим выписки из ис­ торий болезни.

Больной Г., 73 лет. Сеансы возобновлены спустя 29 дней от начала ИВЛ, в периоды спонтанного дыхания, которые достигали

без видимого эффекта, больной стал жаловаться на усталость, в связи с чем сеанс был прекращен. В течение последующих Н/гсут состояние больного постепенно улучшалось, длительность перио­ дов спонтанного дыхания составила 14 ч; ИВЛ возобновлялась

Клиническая картина ботулизма у всех пациентов была ярко очерченной. Имели место слабость, чувст­ во недомогания, затруднения при дыхании, резкая сухость во рту. Симптоматика поражения нервной системы включала в себя птоз, мидриаз, со сниже­ нием или полным отсутствием всех зрачковых реак­ ций, нарушение движений глазных яблок во все сто­ роны, вплоть до полной неподвижности, грубые нару­ шения фонации и артикуляции, резкое нарушение глотания даже жидкости, вялость или отсутствие движений мягкого неба с угнетением или отсутстви­ ем глоточного рефлекса. Выраженной асимметрии неврологических нарушений (анизокория, стробизм) не наблюдалось, чувствительная сфера не страдала.

Адекватная базисная терапия, начатая с момента

матики ботулизма, эти больные в реанимационных мероприятиях не нуждались и прошли весь курс ле­ чения в инфекционном отделении.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии и прогрессирование тяжести ботулинической интоксика- ' ции у 28 больных явились причиной перевода их в реанимационное отделение.

За описываемый период в реанимационном отде­ лении находилось 30 больных ботулизмом. 28 боль­ ных были переведены в отделение реанимации из инфекционного отделения, 2 больных поступили в

Тяжесть состояния 21 пациента из 28, отсутствие эффекта от проводимой базисной терапии, проявив­ шееся нарастанием неврологической симптоматики и развитием ОДН, послужили причиной перевода этих больных на ИВЛ. При этом ликвидация гипоксической гипоксии не сопровождалась сколько-нибудь за ­ метным уменьшением выраженности неврологических

182