6 курс / Кардиология / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

В некотором диссонансе с данными В. В. Михай­ лова (1980) о неспецифическом поражении клеток ЦНС, кроме тех, которые наблюдаются в больших мотонейронах, находятся работы Г. А. Акимова и соавт. (1971, 1972). Последними отмечены изменения практически во всех клетках нервной системы, обра­ зующих двигательные пути, начиная от клеток коры больших полушарий мозга. Сходные данные получе­ ны И. Я. Аносовым и Т. И. Булатовой (1974), рабо­ тами которых показано, что уже в первые 4 ч после введения токсина ботулизма per os морским свинкам в дозе, вызывающей появление клинической картины только через 36 ч, в клетках ретикулярной формации в области дыхательного центра регистрировалось по­ вышение активности сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы — ферментов, активность которых законо­ мерно повышается при недостатке кислорода любого

стотоксическом генезе описанных нарушений фермен­ тативной активности — говорит также полное отсут­ ствие каких бы то ни было клинических проявлений болезни на момент исследования.

В пользу нарушения токсином энергетического ре­ жима различных клеток организма свидетельствуют опыты инкубации эритроцитов с токсином in vitro [Чеснокова Н. П., Куляш Г. Ю., 1980]. Авторами по­ казано, что в этих условиях значительно угнетается АТФазная активность и снижается осмотическая ре­ зистентность эритроцитов, т. е. нарушается активная

циты могут получать энергию непосредственно из пентозофосфатного шунта, в обход обычного цито- хромного пути: в них нет митохондрий, они богаты лактатдегидрогеназой и относительно мало чувстви­ тельны к аноксии [Laborit А., 1980]. Цианистые сое­ динения, действие которых является типичным приме­ ром гистотоксической гипоксии для структур, содер­

эритроцитов под воздействием ботулинического ток­ сина может быть обусловлено ингибицией ферментов пентозофосфатного шунта.

Таким образом, при сравнении механизмов дей­ ствия токсина на нервные клетки и на эритроциты можно сделать вывод, что вызываемые им нарушения в целом однонаправленны и сводятся к изменению трансмембранной ионной проницаемости путем огра­ ничения поступления энергии в систему натрий-ка- лиевого насоса, что достигается ингибицией фермен­ тов пентозофосфатного шунта.

Прослеживая дальше результат воздействия ток­ сина ботулизма на эритроциты, становится очевид­ ным, что гистотоксическая гипоксия в этом случае влечет за собой появление еще одной разновидности кислородного голодания — гемической гипоксии, так как в результате снижения их осмотической резистент­ ности наблюдается повышенный гемолиз [Чеснокова Н. П., Куляш Г. Ю., 1980]. Здесь уместно отме­ тить, что говорить о ботулиническом токсине как об однородном веществе нельзя, так как у некоторых штаммов возбудителя обнаружена способность секретировать в культуральный фильтрат гемолизин, чувствительный к действию кислорода [Далин М. В., Фиш Н. Г., 1980]. Этот компонент токсина способен лизировать эритроциты барана, а будучи введен внутривенно мышам, вызывает их гибель [Д а­ лин М. В., Фиш Н. Г., 1980]. Таким образом, гемическую гипоксию можно считать одним из немало­ важных патогенетических механизмов развития ботулинической интоксикации.

Дальнейший анализ патогенного действия токсина показывает, что влияние в равной мере распростра­ няется и на вегетативную нервную систему, что кли­ нически проявляется сухостью слизистых оболочек, мидриазом, снижением зрачковых реакций, измене­ ниями сердечно-сосудистой системы и др. [Бунин К. В.,

ях интоксикации, что сопровождалось угнетением депрессорных вагальных влияний: раздражение цент­ рального конца блуждающего нерва приводило к достоверно меньшему, чем в контроле, снижению артериального давления и уменьшению длительности депрессорного влияния. Эти данные согласуются с работой Н. П. Чесноковой (1973), которая отметила резкое угнетение токсином ботулизма парасимпатиче­ ской нервной системы на уровне стволового и крест­ цового отделов при практической интактности симпа­ тической нервной системы [Михайлов В. В., 1984]. При этом, как и в случае с поражением больших мо­

влияния приводит к более тяжким последствиям, чем можно было бы ожидать. Так, многочисленными р а ­ ботами [Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1974; Чеснокова Н. П, 1974; Михайлова С. Д., Ачкасо­ ва Т. М., 1980; Чеснокова Н. П., Астафьева О. Г.,

в ионотропном и хронотропном действии на миокард,.

сокращ ении артериол кожи, почек и кишечника,

расширении артериол поперечнополосатой мускулату­ ры и миокарда на фоне спазма большинства вен,

бер А. П., 1977] с повышением потребления кислоро­ да, глюкозы и с ускорением расщепления макроэргических производных [Теодореску Е. И., 1972]. Такое повышение режима работы практически всех органов и систем организма связано не с более экономичным их функционированием, а, наоборот, с неоправданно щедрым «сжиганием» энергетических ресурсов орга­ нов и быстрым истощением их резервов [Зильбер А. П., 1977]. В высоких концентрациях катехо­ ламины способны нарушать сердечную деятельность вплоть до развития микроинфарктов [Колесова О. Е. и др., 1979], способствовать появлению синдрома

45.

диссеминированного внутрисосудистого свертывания [Лыткин М.. И. и др., 1980], ингибировать S H -группы ферментов и блокировать тканевое дыхание [Михай­ лова С. Д., 1973; Астафьева О. Г., Чеснокова Н. П., 1978], т. е. приводить к гистотоксической гипоксии [Чеснокова Н. П., Астафьева О. Г., 1980]. Таким об­ разом, гиперкатехоламинемия может не только утя­ желять течение любой формы гипоксии, но и стано­ виться причиной некоторых из них. В этом плане интересны работы Н. П. Чесноковой и О. Г. Астафье­ вой (1978, 1980) с измерением Р о 2 в мышцах пора­ женных ботулизмом животных. Авторы пришли к вы­ воду, что в патогенезе ботулинической интоксикации наряду с гипоксической гипоксией возникает прогрес­ сирующая тканевая гипоксия, которая может быть обусловлена ингибицией ферментов гликолиза вследствие нарушения метаболизма биогенных ами­ нов, так как в мышечной ткани в этих условиях вместо ожидаемого увеличения содержания лактата имеет

1977], являющийся основой феномена «централиза­ ция» кровообращения под влиянием адреналина, нару­ шает перфузию крови на периферии — возникающий в этой зоне ацидоз резко затрудняет диссоциацию оксигемоглобина [Теодореску Е. И., 1972]. Таким обра­ зом, циркуляторная гипоксия (как результат спазма капиллярных сфинктеров) влечет за собой появление гемической гипоксии. В дальнейшем эти две разно­ видности кислородного голодания продолжают про­ грессировать, так как под действием ацидоза прекапиллярные сфинктеры постепенно теряют тонус и раскрываются [Панченко В. М., 1977], что приводит к застою крови в капиллярном русле. Описанное па­ ралитическое расширение капилляров обусловливает­ ся еще и влиянием гистамина и серотонина [Лыт­ кин М. И. и др., 1980], повышение содержания кото­ рых при ботулизме практически во всех тканях орга­ низма отмечается целым рядом авторов [Михай­ лов В. В., 1980; Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1980; Чеснокова Н. П.^ 1973].

Таким образом, нарушения катехоламинного ба­ ланса при ботулизме, кроме гистотоксической гипок­ сии, приводят к возникновению и прогрессированию

46

еще двух форм гипоксии: циркуляторной и гемической.

Следует отметить, что нарушения катехоламинного баланса не являются однозначными. Так, в боль­ шинстве тканей на стадии развития парезов имеет место повышение содержания адреналина при одно­ временном падении концентрации в них норадреналина, в то время как в период развития параличей эти изменения имеют противоположный характер [Ми­ хайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1974; Чеснокова Н. П., 1974, 1978; Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1980;

*Чеснокова Н. П., Астафьева О. Г., 1980]. Причина такой диссоциации не совсем ясна. Н. П. Чеснокова (1978) считает, что начальное повышение концент­ рации адреналина является следствием активирова­ ния токсином процессов метилирования норадреналина. В терминальной стадии болезни этот процесс угнетается в связи с развитием ОДН, и содержание норадреналина начинает заметно преобладать над содержанием адреналина. В другой работе этим же автором на модели ботулинической интоксикации в сочетании с депанкретизацией (чем достигалось уг­ лубление торможения синтеза ацетилхолина) показа­ на тесная связь между активностью холинергических процессов и обменом катехоламинов. Автором сделан

вывод, что большее или меньшее угнетение холинер­ гических процессов сопровождается активацией обме­ на катехоламинов. При этом следует отметить, что И ВЛ не приводит даж е к частичной компенсации на­

■ [Астафьева О. Г., Чеснокова Н. П., 1978]. Авторы Считают, что такое прогрессирование тканевой гипок­ сии может быть связано с чрезмерным накоплением биогенных аминов и их метаболитов в тканях на фоне ИВЛ, так как последняя стимулирует процессы

угнетение моторной функции желудочно-кишечного

мин И. С., 1973, 1977; Михайлов В. В., 1980], так и клиницистами [Бунин К. В., Пак С. Г., 1969; Ш ува­ лова Е. П., 1976]. Данное положение доказывается опытами на животных с удаленным оперативным путем мозговым веществом надпочечников: течение ботулинической интоксикации в этом случае не сопро­ вождается столь сильным угнетением моторики желу­ дочно-кишечного тракта, как это имеет место в конт­

кации (и на моторную функцию желудочно-кишечно­ го тракта), следует отметить, что, несмотря на адек­ ватность легочной вентиляции, парез кишечника при ботулизме продолжает прогрессировать, вплоть до полного прекращения перистальтики в терминальном периоде болезни [Кузьмин И. С., 1973, 1977].

Сказанное выше о патогенезе ботулизма позволя­ ет объяснить патолого-анатомические и патогистоло­ гические находки на поздних стадиях болезни. Они обусловлены диссоциацией между уменьшенным по­ ступлением кислорода к тканям на фоне повышения их потребности в нем, с одной стороны, и снижением способности к его утилизации — с другой.

При патолого-анатомическом иследовании выяв­ ляются расширенные и заполненные кровью сосуды головного мозга и его оболочек [Акимов Г. А. и др., 1971], полнокровие внутренних органов, кровоизлия­ ния в легкие и в слизистую оболочку желудка [Матковский В. С. и др., 1972]. Клеточная патология

сов И. Я., Булатова Т. И., 1975]. В клетках белой крови на терминальных стадиях болезни регистри­ руется увеличение активности сукцинатдегидрогеназы, кислой и щелочной фосфатаз, повышается содер­ жание гликогена в сегментоядерных нейтрофилах, появляется жировая дистрофия некоторых лейкоци­

фатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы, что свидетельствует о повышении проницаемости цитоплазматических мембран [Чесно­ кова Н. П., Куляш Г. Ю., 1980]. По мнению боль­ шинства авторов [Матковский В. С. и др., 1972; Аносов И. Я-, Булатова Т. И., 1973, 1975; Кимбаровская Е. М. и др., 1979; Попов И. П. и др., 1979], опи­ санные изменения типичны именно для гипоксических состояний.

Таким образом, весь приведенный материал свиде­ тельствует в пользу ведущей роли гипоксии в патоге­ незе ботулизма. Все ее разновидности (гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная), бу­ дучи обусловлены как прямым действием токсина, так и системой промежуточных звеньев (гиперкатехоламинемия, ацидоз и др.), тесно переплетаясь, вызы­ вают, в конечном итоге, появление тех нарушений, которые в целом и определяют клиническую картину ботулизма.

Данная схема иллюстрирует основные звенья па­ тогенеза ботулизма.

Глава 3

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОТУЛИЗМА

Данные, получаемые при патолого-анатомиче- ском исследовании погибших от ботулизма, не явля­ ются специфическими. С полным основанием можно утверждать, что поставить диагноз ботулизма при вскрытии не представляется возможным, так как об­ наруживаемые патологические изменения патогномоничны не только для ботулизма, но и для целого ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний. В целом же неосложненный ботулизм представляет собой чрезвычайно скудную информацию для патоло­ гоанатома [Ивашенцов Г. А., 1948; Абрикосов А. И., 1950]. Так, при бурном развитии процесса, если не­ благоприятный исход имеет место до начала реани­ мационных мероприятий и присоединения каких-либо

49

осложнений, патолого-анатомическое исследование может установить лишь факт наступления смерти вследствие глубокой гипоксии, признаки которой ре­ гистрируются в виде полнокровия внутренних орга­ нов, отека головного мозга, мелкоточечных кровоиз­ лияний в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и др.

Приводим наиболее типичный протокол вскрытия (18.01.82 г .)1.

ражено во всех мышечных группах.

Внутренний осмотр. Подкожный жировой слой на уровне пуп­ ка толщиной 4 см. Мышцы на разрезе полнокровны. Высота стоя­ ния диафрагмы — на уровне V ребра с обеих сторон. Брюшнля полость свободна от жидкости. Брюшина гладкая, блестящая. Петли кишок умеренно вздуты. Правая плевральная полость облитерирована, левая — свободна. В полости перикарда несколько капель прозрачной желтоватой жидкости.

Органы дыхания. Вход в гортань свободный. Слизистая обо­ лочка дыхательных путей умеренно полнокровна. На слизистой оболочке трахеи видны точечные кровоизлияния, в ее просвете — пенистая жидкость с кровянистым оттенком. Легкие массой 940 г, тестоватой консистенции, с очагами пониженной воздушности в задних отделах нижних долей. На разрезе ткань легких бледно­ красная с темно-красными очагами пониженной воздушности, с гладкой поверхностью на разрезе. С разреза легких стекает уме­ ренное количество пенистой жидкости.

Органы кровообращения. Сердце массой 230 г, венечные ар­

левого желудочка равна 12 мм, правого — 2 мм.

Органы пищеварения. Язык чистый. Слизистая оболочка же- лудочно-кишечного тракта бледная, складчатая, с мелкоточечными кровоизлияниями. В желудке и в тонкой кишке содержимое окра­ шено желчью. В просвете толстой кишки полуоформленные кало­ вые массы зеленоватого цвета. Желчные пути проходимы, в желч­ ном пузыре — оливковая желчь. Слизистая оболочка пузыря бар­ хатистая. Печень массой 1500 г, с гладкой капсулой. На разрезе ткань печени полнокровна. Поджелудочная железа •— без особен­ ностей.

Мочеполовые органы. Почки массой 230 г, капсула снимается легко. Поверхность почек гладкая, на разрезе ткань почек полно­ кровная, рисунок сохранен. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледная, мочевой пузырь пуст. Матка и яичники — без осо­ бенностей. Маточные трубы деформированы, заключены в спайки.

Кроветворные органы. Селезенка массой 120 г, с умеренно напряженной капсулой. На разрезе пульпа темно-красная, с не­

1 Выписку из истории болезни см. дальше.

50

ного мозга выявляется гиперхроматоз цитоплазмы; в основании заднего рога и промежуточной зоне — хроматолиз, вакуолизация цитоплазмы, фрагмента­ ция отростков. Среди чувствительных узлов наиболь­ шие изменения регистрируются в клетках межпозво­ ночных ганглиев, где встречаются клетки с темными, сморщенными ядрами и расплавлением цитоплазмы. Симпатические узлы страдают мало.

Таким образом, при помощи обычных микроскопи­ ческих методов исследования, в случае изучения па­ тогистологии ЦНС при ботулизме, выявляют почти одинаковую степень вовлечения всех ее отделов в па­ тологический процесс, а сам характер поражений свидетельствует об их гипоксичесКой природе, т. е. не является специфичным. При этом отсутствие гру­ бой клеточной патологии в тканях других органов и систем объясняется их большей устойчивостью к кис­ лородному голоданию.

Однако на современном уровне организации ле­ чебной помощи населению смерть от ботулизма до на­ чала соответствующих реанимационных мероприятий, включающих ИВЛ, встречается чрезвычайно редко и должна рассматриваться как чрезвычайное происше­ ствие. В то же время на фоне лечебных мероприятий непосредственными причинами неблагоприятных ис­ ходов при ботулизме в подавляющем большинстве случаев становятся различные вторичные микробные осложнения (вплоть до развития сепсиса), склон­ ность к которым при ботулинической интоксикации отмечается всеми исследователями и клиницистами. В наибольшей степени страдают легкие, возникнове­ ние воспаления в которых приводит к прогрессирова­ нию ОДН, несмотря на продолжающуюся ИВЛ (пневмонические очаги, теряя воздушность, выбыва­ ют из участия в газообмене), ввиду чего на вскрытии, кроме пневмонии, обнаруживают и признаки острого кислородного голодания.

Приводим наиболее характерный протокол вскры­ тия (от 03.06.76 г.).

Клинические данные. Больной О., 33 лет, поступил в клинику

26.04.76 г. в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро, через 18 ч после употребления в пищу консервированных грибов до­ машнего приготовления. Неврологическая симптоматика быстро прогрессировала, появилось чувство Йхватки воздуха. Машиной

52