6 курс / Кардиология / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

У всех пациентов заболевание было вызвано про­ дуктами питания домашнего приготовления. Употреб­ ление в пищу консервированных грибов явилось причиной 33 заболеваний, консервированных помидо­

ственно с неврологических нарушений. У 5 пациентовначальный период ботулизма протекал в виде соче­ тания диспепсических и неврологических рас­ стройств.

Клиническая картина ботулизма у больных, по­ ступавших в отделение ГБО, была ярко выраженной

15S

и складывалась из паралитического синдрома, симп­ томов поражения парасимпатической нервной систе­ мы и общеинтоксикационного синдрома. Так, боль­ ные были вялыми, адинамичными, предпочитали из­ бегать лишних движений. Наиболее характерными были жалобы на плохое общее самочувствие, сла­ бость, сухость во рту, нарушение глотания, фонации и артикуляции, снижение остроты зрения. Темпера­

лихорадка говорила либо о присоединении микроб­ ных осложнений, либо была связана с реакцией на внутривенные капельные введения.

При исследовании органов дыхания обращали на •себя внимание снижение экскурсий грудной клетки и тахипноэ в среднем до 26,5 ± 0,9 дыхательных дви­ жений в минуту. При отсутствии присоединения вто­ ричных микробных осложнений физикальные нару­ шения в легких не наблюдались.

Сердечные тоны у всех больных были значительт но приглушены, тахикардия достигала 97,8 ± 2 , 8 уда­ ров в 1 мин. Уровень артериального давления нахо­

тракта выявлялись сухость слизистых оболочек рото­ вой полости и угнетение моторики желудка и кишеч­ ника, что приводило к застою в желудке и к запо­ рам. Однако у 2 больных на фоне субъективно от­ мечаемой сухости во рту имела место выраженная гиперсаливация.

Неврологические проявления болезни заключались в симптомах поражения клеток двигательных ядер ■ствола мозга, больших мотонейронов спинного мозга и клеток парасимпатической нервной системы. Так, имели место диффузная мышечная гипотония и угне­ тение глубоких сухожильных рефлексов. Лица боль­ ных были амимичными, «маскообразными»; наблюда­ лось сужение глазных щелей, ограничение движений глазных яблок во все стороны, нарушение актов глотания, фонации и артикуляции; закономерно была ограничена подвижность мягкого неба; снижался или отсутствовал глоточный рефлекс. Поражение пара­ симпатической системы (кроме уже описанных сухо­

■154

сти слизистых оболочек и угнетения моторики же­ лудочно-кишечного тракта) проявлялось мидриазом с резким снижением или полным отсутствием всех зрачковых реакций.

Какие-либо расстройства психической сферы и нарушения чувствительности на момент поступления больных в отделение ГБО отсутствовали.

Более полно (с учетом частоты встречаемости) основные жалобы больных и степень выраженности отдельных клинических проявлений болезни приведе­

лейкоцитоза и сдвиг в лейкоцитарной формуле влево говорили о наличии вторичных микробных осложне­ ний, чаще пневмоний. СОЭ при поступлении в отде­

41,3 ± 0,6 мм/ч, что может быть объяснено массив­ ными внутривенными инфузиями высокомолекуляр­

патологических отклонений от нормы не выявлено. При биохимическом анализе сывороток крови

(определение содержания общего, прямого и непря­ мого билирубина, холестерина, тимоловая и сулемо­ вая пробы, определение AJ1T и ACT, щелочной фосфатазы) статистически достоверных изменений не наблюдалось. Исключение составило содержание сы­ вороточного железа, уровень которого снижался до

ших пациентов. Однако, как и лимфопения, эти из­ менения не являются специфическими [К.ост Е. А., 1975].

Изменения, регистрировавшиеся при электрокар­ диографических исследованиях, сводились к умерен­ ному снижению вольтажа зубца Т, что говорило о дистрофических процессах в миокарде и синусовой тахикардии.

Изменения в КОС и газовом составе крови были разнонаправленными и не подчинялись законам нор­ мального распределения, что делает статистический анализ невозможным. Это объяснялось тем, что це­ лому ряду больных до поступления в отделение ГБО уже проводилась коррекция нарушений КОС или, в связи с тяжестью состояния, больные на момент взя­ тия анализов продолжали дышать кислородом через носовые катетеры.

В среднем уровни Ро 2 и Рсо2 артеризированной крови составили 9,9 ± 0,2 и 5,4 ± 0,2 кПа соответ­ ственно.

Больные с тяжелыми формами ботулизма на пе­ риод проведения сеансов ГБО переводились в отде­ ление ГБО, где им продолжалась терапия, начатая с момента поступления в приемное отделение, кото­ рая дополнялась сеансами ГБО.

Основными компонентами базисной терапии явля ­ лись: промывание желудка и кишечника с целью предотвращения дальнейшего всасывания ботулини­ ческого токсина из желудочно-кишечного тракта больных, назначение противоботулинической сыворот­ ки и левомицетина, массивная дезинтоксикационная терапия, оксигенотерапия. Сыворотка вводилась вну­ тримышечно. Больные с неустановленным типом ток­

каждые 8 ч с постепенным снижением кратности введения сыворотки до 2 раз в сутки по мере обрат­ ного развития клинической картины ботулизма. При

СЭС данных о типе токсина, вызвавшего заболева­ ние у данного пациента, продолжалось введение

типа А или Е или по 10 000 ME типа В) и с той же кратностью введения.

Длительность серотерапии не превышала 6 дней. В случае появления аллергических реакций на вве­ дение сыворотки больному внутривенно вводились антигистаминные препараты в обычных дозировках или преднизолон в дозах до 0,003 г/кг массы тела. Отсутствие должного эффекта от введения преднизолона служило показанием к прекращению серотерапии. Наркоз, как мера, позволяющая про­ должать серотерапию при анафилактических реакци­ ях на введение противоботулинической сыворотки, нами не применялся.

Вцелях предупреждения возможности выработки токсина вегетативными формами возбудителя в же­ лудочно-кишечном тракте пациентов всем больным с тяжелыми формами ботулизма в течение 7— 10 дней внутримышечно вводился левомицетина сукцинат нат­ рия по 1 г 3 раза в сутки.

Вслучае присоединения вторичных микробных осложнений (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и др.) к лечению добавлялись антибактериаль­

ные препараты соответствующей направленности с учетом вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Введение этих препаратов в обще­ принятых дозировках осуществлялось только внутри­ мышечно или внутривенно.

Базисная терапия включала в себя инфузионную дезинтоксикационную терапию под контролем диуре­ за, Ц В Д и содержания электролитов в плазме крови и моче. В состав инфузионных сред входили: гемо­ дез до 400 мл в сутки, реополиглюкин до 800 мл в сутки, глюкоза до 8 г/кг в сутки. Внутривенные инфузии и измерение Ц ВД осуществлялись посредст­ вом катетера, проведенного в верхнюю полую вену через подключичную вену.

Учитывая глубокие нарушения глотания, необхо­ димый калораж (не менее 8368 кД ж в сутки) обес­ печивался как путем введения питательных веществ через желудочный зонд, так и (при наличии застоя в желудке) парентеральным введением глюкозы, белковых и аминокислотных препаратов. По мере восстановления способности к глотанию больные на­ чинали принимать пищу самостоятельно.

158

Важное место занимала оксигенотерапия. При не­ обходимости больные имели возможность постоянно или периодически дышать увлажненным кислородом через носовые катетеры.

При отсутствии самостоятельного стула больным ежедневно делались очистительные клизмы.

Большое внимание уделялось туалету полости рта, необходимость в котором у больных ботулизмом

1.

-Рис. 14. Одноместная стационарная кислородная барокамера

«Дрёгер-1000» (Ф РГ).

диктуется сухостью слизистых оболочек, отсутствием или резким нарушением самостоятельного глотания и возможностью развития дисбактериоза полости рта на фоне длительной антибактериальной терапии.

Сеансы ГБО проводились в стационарной одно­

ушах скорость компрессии несколько уменьшали или подъем давления на некоторое время прекращали. После исчезновения указанных жалоб компрессия возобновлялась («ступенчатая» компрессия).

159

Рис. 16. Внешний вид больного с тяжелой формой ботулизма до первого сеанса ГБО.

Лицо амимичио, почти полный птоз. Попытка поднять вверх брови и оскалить зубы.

йроявлений, максимально урежалась частота сердеч­ ных сокращений и дыхательных движений. Для ос­

ствии положительных сдвигов, наблюдаемых во вре­