6 курс / Кардиология / Н_Б_Перепеч_ХСН_и_ФП_патоген_взаимосвязи

Рекомендации по вторичной профилактике ФП

ESC Guidelines for management of AF 2010

Антиаритмики в лечении ХСН

(мерцательная аритмия)

При МА нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В)

Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие МА.

Эффективность электрической дефибрилляци составляет 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% больных.

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию МА относятся: пожилой возраст (более 65 лет), давнее (более 6 мес) мерцание предсердий, частые пароксизмы (рецидивы) МА, большие размеры левого прежсердия (передне-задний размер более 42 мм), наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия), низкая ФВ ЛЖ (менее 35%). В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.

ОССН-2010

Антиаритмики в лечении ХСН

(мерцательная аритмия)

Удержание синусового ритма после купирования МА наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы МА возникают не менее чем у 30% больных с ФП.

Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее эффективным может быть использование комбинации СГ и БАБ.

Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардиоверсии) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющейся МА, так и с синусовым ритмом в межприступном периоде (степень доказанности В)

При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.

ОССН-2010

Антикоагулянты в лечении ХСН

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с МА и повышенным риском тромбоэмболий.

Для практическеого применения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с МА.

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т.к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина и клопидогрела не отличается от варфарина (степень доказанности А)

Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель МНО в ходе лечения должен быть больше 2,0.

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) нет.

ОССН-2010

Шкала CHADS-2 (оценка степени риска у больных

смерцательной аритмией)

Тромбоэмболия (инсульт) в анамнезе – 2 балла

Возраст > 65 лет – 1 балл

АГ (требующая контроля АД) – 1 балл

Сахарный диабет – 1 балл

ХСН (требующая коррекции) – 1 балл

Для больных с мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла применение оральных

антикоагулянтов является предпочтительным, а при 2 баллах и выше – обязательным.

Клинический пример

Больной – мужчина 52 лет.

Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, отеки нижних конечностей.

Анамнез. Страдает АГ около 10 лет. Максимальные цифры АД – 190/100 мм рт.ст., «привычный» уровень АД – 160/90 мм рт. ст. Около 3 лет беспокоят одышка и сердцебиение при физической нагрузке. К врачу никогда не обращался. Эпизодически принимает адельфан и фуросемид.

Быстро прогрессирующее ухудшение самочувствия – с августа 2010 г.: нарастающая одышка, сердцебиение, отеки ног, увеличение живота. В начале сентября, после двух ночей, проведенных в положении сидя, обратился в поликлинику и был госпитализирован.

В стационаре диагностированы мерцательная аритмия, кар-

диомегалия, асцит. Установлены диагнозы идиопатической дилатационной кардиомиопатии, ХСН IIБ, III ФК, ожирения II ст. и сахарного диабета 2 типа.