6 курс / Кардиология / Н_Б_Перепеч_ХСН_и_ФП_патоген_взаимосвязи
.pdf
Патогенетические взаимосвязи ФП и ХСН
Нарушение |
Нарушение |
внутрисердечной |
центральной |
гемодинамики |
гемодинамики |
|
|
|
Частотно- |
Дисфункция |
|
диастолы |
зависимая |
||
желудочков |
|||
ФП |
ишемия |
ХСН |
|
|
Ремоделирование
желудочков
Активация нейро-гормональных систем
Физиологические эффекты нейрогуморальных систем
ПРЕССОРНЫЙ, АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ, ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
•Симпатико-адреналовая система (НА, А)
•Ренин-ангиотензиновая система (А II, альдостерон)
•Вазопрессин
•Эндотелин
•Фактор роста
•Цитокины, ФНО-a
•Ингибитор ТАП
ДЕПРЕССОРНЫЙ, ДИУРЕТИЧЕСКИЙ, АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
• NO (эндотелиальный фак-
тор релаксации)
•Система натрийуретических
пептидов
•Простагландины (PgI2, PgE2)
•Калликреин-кининовая система (брадикинин)
•ТАП
Схема РААС
ХИМАЗЫ |
|
|
|
|
|
АЛЬДОСТЕРОН |
|
КАТЕПСИН |
|
|
|
|
|
||
ТАП |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
АТ1 |
РЕНИН |
|
ТОНИН |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНГИОТЕНЗИНОГЕН 
АНГИОТЕНЗИН I 
АНГИОТЕНЗИН II
|
|
АПФ |
|
|
|
|
|
АТ2 |
|
КАЛЛИКРЕИН |
|
|
||
|
(кининаза II) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КИНИНОГЕН 
БРАДИКИНИН
НЕАКТИВНЫЕ ПЕПТИДЫ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ |
|
ПРОСТАЦИКЛИН |
|
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ |
ФАКТОР РЕЛАКСАЦИИ (NO) |
|
|
ФАКТОР ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Физиологические эффекты ангиотензина-II
Системная вазоконстрикция
Синтез и секреция альдостерона
Реабсорбция натрия и воды в проксимальных почечных канальцах
Гипертрофия кардиомиоцитов
Кардиофиброз
Пролиферация и миграция эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов в сосудистой стенке и в почечных клубочках
Высвобождение эндотелина и ингибитора активации плазминогена
(РАI-1)
Высвобождение норадленалина из окончаний симпатических нервов
Высвобождение адреналина мозговым слоем надпочечников
Повышение активности СНС
Кардиотоксическое действие (усиление синтеза свободных радикалов)
Физиологические эффекты альдостерона
Задержка натрия
Выведение калия, магния
Пролиферация фибробластов (кардиофиброз, ангиофиброз)
Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов
Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения
Аритмогенное действие
Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1)
Места действия ингибиторов АПФ и БРА
ХИМАЗЫ |
|
|
|
|
|
АЛЬДОСТЕРОН |
|
КАТЕПСИН |
|
|
|
|
|
||
ТАП |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
АТ1 |
РЕНИН |
|
ТОНИН |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНГИОТЕНЗИНОГЕН 
АНГИОТЕНЗИН I 
АНГИОТЕНЗИН II
|
|
АПФ |
|
|
|
|
|
АТ2 |
|
КАЛЛИКРЕИН |
|
|
||
|
(кининаза II) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КИНИНОГЕН 
БРАДИКИНИН
НЕАКТИВНЫЕ ПЕПТИДЫ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ |
|
ПРОСТАЦИКЛИН |
|
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ |
ФАКТОР РЕЛАКСАЦИИ (NO) |
|
|
ФАКТОР ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Влияние иАПФ на развитие фиброза миокарда предсердий
при экспериментальной ХСН
ЭКС-индуцированная желудочковая тахикардия 220-250 уд. в мин у собак в течение 5 недель
Контроль |
Эналаприл |
11.9 ± 1.1% |
Фиброз |
7.5 ± 0.4% |
|
(р < 0,01) |
|
651 ± 154 сек |
Продолжительность |
218 ± 75 сек |
|
пароксизмов ФП |
|
|
(р < 0,05) |
|
Li D. et al. Circulation 2001;104:2608-2614
Влияние иАПФ на функциональные и морфологические характеристики
предсердий при экспериментальной ХСН
ЭКС-индуцированная желудочковая тахикардия 220-250 уд. в мин у собак в течение 5 недель
Фракция укорочения левого предсердия
Контроль Эналаприл
% 0 |
|
%12 |
|
- 9 |
10 |
-10 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
-20 |
|
|
|
|
6 |
-30 |
|
4 |
|
|
|
-40 |
- 42 |
|
|
2 |
|
|
|
|
-50 |
|
0 |
|
p < 0,0001 |
|
Фиброз миокарда |
Продолжительность |
предсердий |
пароксизмов ФП |
Контроль Эналаприл
c
11,2
8,3
p < 0,08
Контроль Эналаприл
800
720
600
400
200
138
0 
p < 0,001
Shi D. et al. Cardiovasc Res 2002;54:456-461
Частота развития ФП на фоне терапии иАПФ и плацебо у больных
с дисфункцией ЛЖ
(ретроспективный анализ результатов SOLVD)
% 30 |
|
|
|
25 |
24 |
22,6 |
24,5 |
|
|
||
20 |
|
|
|
15 |
|
|
Плацебо |
|
|
ИАПФ |
|
|
|
9,8 |
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5,4 |
|
3,2 |
5 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
В целом |
ДЛЖ с СН |
ДЛЖ без СН |
|
(n=374) |
(n=123) |
(n=251) |
Vermes E. et al. Circulation 2003;107:2926-2931
Сроки возникновения ФП на фоне |
||||||
терапии иАПФ и плацебо у больных |
||||||
|
|
с дисфункцией ЛЖ |
|
|||
(ретроспективный анализ результатов SOLVD) |
||||||
|
1.00 |
|
|
|
|
|
ФП |
|
|
|
|
|
|
без |
0.75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больных |
0.50 |
ИАПФ |
p < 0.0001 |
|
|
|
Плацебо |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Доля |
0.25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.00 |
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
Время (годы) |
|
|
|
Vermes E. et al. Circulation 2003;107:2926-2931