6 курс / Кардиология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

димо определить, является ли она пароксизмальной или персистирующей, установить причину и выявить сопутствующие заболевания сердца, которые могут способствовать развитию аритмии. Обследование обычно проводят в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда НРС не документировано и необходимо наблюдение за пациентом. Физикальное обследование позволяет заподозрить ФП при наличии неритмичной пульсации. Диагноз ФП должен быть подтвержден на ЭКГ, по крайней мере, в одном отведении. У больных с имплантированными ЭКС или КВ-ДФ наличие диагностических функции памяти у прибора позволяет автоматически регистрировать аритмию.

- Инструментальные методы и лабораторные методы.

Рентгенографию грудной клетки проводят для исключения заболеваний легких и легочных сосудов. По крайней мере, однократно следует провести исследования функции щитовидной железы, почек и печени, анализ крови измерить сывороточные уровни электролитов. Всем больным необходимо проводить двухмерную допплеровскую ЭхоКГ для измерения размеров ЛП, толщины стенки ЛЖ и его функции, а также для исключения порока клапанов сердца, заболевания перикарда и ГКМП. Трансторакальная ЭхоКГ редко позволяет выявить тромбы в ЛП или ушке ЛП. Следующие изменения при ЧПЭхоКГ ассоциируются с развитием ТЭ у больных с неревматической ФП: тромб, эхоконтрастные тени, снижение скорости кровотока в ушке ЛП. Однако необходимы проспективные исследования с целью сравнения перечисленных изменений с клиническими и эхокардиографическими предикторами ТЭ. Наличие тромба в ЛП или ушке ЛП у больных с инсультом или системной эмболией подтверждает их кардиогенное происхождение.

3. Дополнительные исследования.

Могут быть выполнены один или несколько тестов: проба с 6-минутной ходьбой, проба с физической нагрузкой, если вызывает сомнения адекватность контроля частоты желудочкового ритма; с целью воспроизведения ФП, индуцированной физической нагрузкой, для исключения ишемии перед назначением ААП. Суточное ЭКГ-МТ с целью оценки адекватности контроля частоты желудочкового ритма. ЭФИ для уточнения механизма тахикардии с широкими комплексами QRS, для идентификации другой аритмии, такой как ТП или пароксизмальной НЖТ. Более ранняя диагностика позволила бы своевременно назначить терапию и предотвратить не только последствия аритмии, но и прогрессирование с развитием рефрактерной аритмии.

81

ГЛАВА 16. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Американский колледж кардиологии (АСС) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно занимаются разработкой методических рекомендаций в области сердечнососудистых заболеваний с 1980г. Большой честью для членов специального комитета является то, что в разработке этих рекомендаций с 2001г. участвует Европейское кардиологическое общество (ESC). Данный документ редактируется рецензентами и ежегодно пересматривается рабочей группой. Эксперты тщательно анализируют научную литературу, при обсуждении методов фармакотерапии используются результаты клинических исследований лекарственных средств, зарегистрированных в Северной Америке и/или Европе. В конце августа 2010г. на Конгрессе ESC, проходившего в Стокгольме были представлены новые рекомендации по ведению больных с ФП. В отличие от предыдущих Рекомендаций (2001г., 2006г.) эти рекомендации исключительно Европейские. В Европе и США для лечения пациентов разрешены различные препараты и по сравнению с Европой в США работает значительно больше врачей кардиологов и электрофизиологов, поэтому Европейские рекомендации ориентированы и на врачей общей практики и семейных врачей.

В целом тактика ведения больных с ФП не требует значительной адаптации для России, но есть некоторые особенности. В России отсутствует ряд лекарственных препаратов, которые приводятся в рекомендациях (1С – флекаинид и III класс дофетилид, ибутилид). В Европейских рекомендациях не приводятся такие отечественные препараты как нибентан и этацизин. По мнению некоторых авторов, в России вместо ибутилида для внутривенной кардиоверсии при ФП, по-видимому, можно использовать нибентан, однако, его эффективность и безопасность не изучалась в крупных рандомизированных клинических испытаниях. Ввиду отсутствия в России полного спектра ААП, приводимых в рекомендациях, выбор препарата для кардиоверсии в России может ограничиваться амиодароном, нибентаном, прокаимидом и пропафеноном.

Влечении больных с ФП выделяют три цели:

-контроль ЧСС;

-профилактика тромбоэмболий;

-контроль ритма.

Клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма.

82

Более строгий контроль частоты желудочкового ритма также не давал дополнительного эффекта. Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивались исходы стратегий контроля ритма и ЧСС у больных с ФП: в исследовании AFFIRM не было выявлено разницы смертности или частоты инсульта на фоне использования двух стратегий; в исследовании RACE контроль ЧСС не уступал стратегии контроля ритма по эффективности в профилактике смерти и осложнений ССЗ. Данные о влиянии антиаритмических и хронотропных средств на качество жизни не однозначны. В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не было выявлено разницы качества жизни на фоне контроля ЧСС или ритма. Контроль ритма в исследованиях PIAF и НОТ CAFE обеспечивал улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с таковой на фоне контроля ЧСС, однако это не привело к улучшению качества жизни.

В первую очередь следует выбрать первичную стратегию лечения - контроль ЧСС или ритма. Если выбрана первая стратегия, то не предпринимаются меры, направленные на восстановление и/или удержание синусового ритма. Независимо от выбранной стратегии - контроль ЧСС или ритма – необходимо также использовать антитромботические средства для профилактики ТЭ.

Необходимо оценивать тяжесть симптомов, обусловленных ФП. Для этого можно использовать определение индекса симптомов EHRA.

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

Однако лечение следует подбирать индивидуально с учетом выраженности и частоты симптомов, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение. В зависимости от наличия симптомов контроль ЧСС может быть первичной стратегией лечения у пожилых больных с персистирующей ФП. У молодых людей, особенно с изолированной пароксизмальной ФП, может оказаться предпочтительной стратегия контроля ритма.

83

В лечении используют фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лекарственные средства и аблация позволяют контролировать как ЧСС, так и ритм. В определенных ситуациях хирургическое вмешательство имеет преимущества.

Необходимость в антикоагуляции зависит от риска развития инсульта, а не сохранения синусового ритма. Если планируется контроль ритма, то лечение обычно начинают с лекарственных средств, а аблацию рассматривают как метод второй линии, особенно у больных с изолированной ФП. У некоторых больных, особенно молодых людей, у которых ФП сопровождается выраженными симптомами и необходимо удержание синусового ритма, радиочастотная аблация имеет преимущества перед многолетней антиаритмической терапией.

Операция аблации ЛП могут быть дополнением к аортокоронарному шунтированию или операциям на клапанах сердца, что позволяет предупредить рецидив ФП после хирургического вмешательства. Тромбы в 95% случаев образуются в ушке ЛП, поэтому эту структуру обычно исключают из циркуляции во время кардиохирургических вмешательств у больных группы риска развития послеоперационной ФП, хотя не доказано, что эта мера эффективна в профилактике инсульта.

Если планируется кардиоверсия, а длительность ФП не известна или превышает 48 ч, то больным, с отсутствием факторов риска, может быть проведена кратковременная антикоагуляция. Если контроль ЧСС не приводит к адекватному симптоматическому эффекту, то целью лечения является восстановление ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или декомпенсацией ХСН. И наоборот, уменьшение симптомов на фоне контроля ЧСС у пожилых пациентов может послужить основанием для отказа от попыток восстановления ритма. В некоторых случаях, когда причиной ФП являются обратимые состояния, например, тиреотоксикоз или операция на сердце, длительная терапия не потребуется.

В предыдущих рекомендациях для оценки факторов риска ТЭ предложен индекс CHADS2.Терапия антагонистами витамина К (АВК) показана CHADS2 ≥ 2, при отсутствии противопоказаний. Риск инсульта считают низким при CHADS2 =0. Все факторы риска, оцениваются в 1 балл, а наличие перенесенного инсульта или ПНМК в 2 балла. Оценив сумму баллов у каждого пациента с ФП, врач легко может оценить у него риск развития инсульта в течение

84

ближайшего года и принять решение о необходимости проведения антитромботической терапии.

Из Рекомендаций ACC/AHA по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2006г.).

Индекс может применяться для быстрой начальной оценки риска инсульта, но он не включает многие факторы риска инсульта, которые следует учитывать. Опираясь на результаты исследований, где пероральные антикоагулянты имели преимущество перед аспирином, даже с индексом CHADS2 =1. У больных с индексом CHADS2 от 0 до 1 пользуется индексом

CHA2DS2-VASc.

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

Бессимптомные рецидивы ФП у больных, получающих ААП, могут быть причиной ТЭ осложнений после прекращения антикоагуляции. В связи

сэтим у больных с высоким риском ИИ может быть необходима антикоагулянтная терапия независимо от выбранной стратегии лечения. Частота ИИ на фоне стратегии контроля ритма у больных, прекративших прием варфарина, осталась неопределенной, поэтому необходимы дополнительные исследования. Профилактическое применение аспирина менее эффективно в сравнении

сАВК и может быть не более безопасным, особенно у пожилых больных.

85

ГЛАВА 17. НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Согласно принципам доказательной медицины препаратом выбора для профилактики инсульта при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что эта группа препаратов снижает риск развития инсультов на 64% и эффект был сопоставим как при первичной, так и вторичной профилактике. В 1941 г. группа американского биохимика K.Linka выделила из сладкого клевера, подвергшегося силосованию, токсическое вещество, вызвавшее в 20- е годы в Северной Америке и Канаде гибель большого поголовья скота от геморрагического диатеза. Первоначально дикумарол применялся в качес-тве крысиного яда под названием WARFARIN, а в 1947г. был впервые ис-пользован для лечения инфаркта миокарда. Применение непрямых антикоагулянтов (НАК) нарушает синтез полноценных вита- мин-К зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтных протеинов С и S. В зависимости от химической структуры молекулы НАК различают производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы.

Наиболее широко в мире применяются МОНОКУМАРИНЫ (Вафарин и Синкумар), что обусловлено их оптимальной продолжительностью действия (прием 1 раз в сутки) и хорошей переносимостью. Фенилин находит весьма ограниченное применение в связи с его высокой токсичностью. С 1981 года ВОЗ провела стандартизацию определения протромбинового теста. Эффективность АВК контролируется по Международному Нормализованному Отношению (MHO), которое представляет собой стандартный показатель, не зависящий от вида коммерческого тромбопластина, который использует та или иная лаборатория, тогда как величина такого показателя как протромбиновый индекс (ПТИ) определяется видом используемого тромбопластина. Это делает невозможным как сравнение результатов различных лабораторий, использующих различные тромбопластины, так и применение общих стандартов лечения непрямыми антикоагулянтами.

МНО=(ПВ пациента/ПВ контрольной нормальной плазмы)мич

ПВ-протромбиновое время. МИЧ - международный индекс чувствительности, которым маркируются все коммерческие тромбопластины. МИЧ показывает, насколько чувствительность данного тромбопластина отличается от таковой Референтного Стандарта Тромбопластина.

Различают 3 уровня гипокоагуляции:

86

1.низкий (MHO 1,6-2,0);

2.средний (MHO 2,0-3,0);

3.высокий (2,5-3,0).

АВК не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся

тромб, они предотвращают возникновение тромбов и увеличение их размеров, предотвращают возникновение ТЭ.

Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы НАК определяются не ранее, чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней. Использование общепринятых ранее ударных "насыщающих" доз НАК не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянтного протеина С в сравнении с фактором II).

В настоящее время для профилактики инсульта у больных с ФП изучаются новые пероральные препараты: прямые ингибиторы тромбина, так называемые «гатраны» (дабигатрана этексилат, AZD0873), и ингибиторы фактора Xa, так называемые «ксабаны» (ривароксабан, апиксабан, эндоксабан, бетриксабан, YM150). К декабрю 2010 года стали известны результаты трех исследований с новыми антикоагулянтами: RELY показало, что при неклапанной ФП с факторами риска тромбоэмболических осложнений дабигатрана этексилат в дозе 110мг 2р/день не уступает варфарину по эффективности в профилактике инсульта и СТЭ и реже вызывает крупные кровотечения. Дабигатран в дозе 150мг 2 р/сут оказался эффективнее варфарина при сопоставимой частоте крупных кровотечений. При этом применение обеих доз дабигатрана было сопряжено с более редким возникновением внутричерепных кровотечений. 20 сентября 2010 года Американская администрация по пищевым продуктам и лекарствам одобрила применение дабигатрана у больных ФП для профилактики ИИ, препарат был внесен в рекомендации Американской Коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению больных ФП. По предварительным данным ривароксабан в дозе 20 мг в сут у больных с неклапанной ФП и факторами риска ТЭ осложнений в исследовании ROCKET-AF оказался, по меньшей мере, сопоставим с варфарином по влиянию на риск инсульта и системных эмболий, а также по частоте крупных кровотечений. Исследование AVERROES, проводимое у больных с неклапанной ФП и факторами риска ТЭ осложне-

87

ний в сочетании с противопоказаниями к АВК или нежеланием принимать данную группу препаратов, было прекращено досрочно из-за абсолютных преимуществ апиксабана в дозе 5 мг 2 р/сут по сравнению с ацетилсалициловой кислотой в дозе 81-324 мг/сут в профилактике ИИ и СЭ. Результаты исследований с новыми пероральными антикоагулянтами еще будут обсуждаться, но они являются серьезной заявкой на использование их с целью профилактики ИИ.

17.1. Правила назначения антитромботической терапии

Терапию АВК рекомендуется начинать с поддерживающих доз (для Варфарина 2.5-5 мг). Более низкие дозы показаны больным старше 60 лет, уроженцам Азии (особенно китайцам), пациентам с нарушением функции почек, печени, с артериальной гипертонией.

Перед назначением препарата необходимо оценить противопоказания, факторы, влияющие на эффект препарата (лекарственные препараты, продукты питания), и предполагаемую продолжительность лечения.

Перед приемом препарата необходимо оценить общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, общий анализ мочи, определить уровень билирубина, креатинина, активность трансаминаз, гамма ГТП. Эти исследования необходимы для выявления противопоказаний или факторов риска кровотечений (тромбоцитопения, анемия, почечная и печеночная недостаточность).

Препарат принимается 1 раз в день в фиксированное время после еды (для Варфарина - прием в 17-19 часов).

Контроль MHO проводится через 8-10 часов, то есть в 9-11 часов. На протяжении 1-й недели MHO определяют ежедневно, затем 1 раз

внеделю, после достижения стабильного желаемого уровня MHO определяют 1 раз в 4 недели.

В основе антитромботической терапии у больных с ФП лежит оценка риска ишемического инсульта (ИИ) и системных эмболий (СЭ). Данные о частоте ТЭ у пациентов, вошедших в группы контроля исследований, посвященных изучению эффективности антитромботической терапии у больных ФП, послужили основой для выявления у них ФР ишемического инсульта.

На основе ФР создана удобная шкала, позволяющая врачу оценить риск ИИ у каждого пациента с ФП. Шкала получила название CHADS2 (см. гл. 5). Для большинства больных с ФП препаратами выбора для

88

профилактики инсульта являются АВК. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта рекомендована всем больным с ФП за исключением лиц, имеющих абсолютные противопоказания.

Таблица 6

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

Выбор антитромботического препарата для профилактики ИИ у больных с ФП осуществляется на основе оценки риска инсульта и геморрагических осложнений. У больных с ФП, имеющих высокий риск инсульта, определяющийся наличием хотя бы 1 ФР высокой значимости рекомендована неопределѐнно долгая терапия АВК со значениями MHO в диапазоне 2,0 - 3,0. Аспирин в суточной дозе 75-325 мг рекомендован больным с ФП и не имеющим ФР ишемического инсульта, но менее эффективна у больных старше 75 лет. При наличии механических протезов клапанов сердца и ФП целевое значение MHO зависит от вида протеза, его позиции и наличия, дополнительных ФР тромбоэмболических осложнений, но не может быть меньше 2,5. У больных с ТП антитромботическая терапия с целью профилактики ИИ проводится аналогично. При выборе препарата учитываются риск кровотечений, возможность достижения устойчивой и безопасной антикоагуляции. Однако, по некоторым данным АВК эффективнее аспирина. Выбор антитромботического препарата у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП осуществляется аналогично больным, имеющим постоянную форму. Потребность в антитромботической терапии должна регу-

89

лярно пересматриваться, особенно, в связи с возникающими у больного новыми показаниями и противопоказаниями. У больных пожилого возраста с риском геморрагических осложнений и наличием показаний к АВК с целью первичной профилактики инсульта и системных ТЭ, целевые значения MHO, по мнению экспертов, могут быть снижены до 2,0 (диапазон 1,6-2,5).

В исследовании ACTIVE лечение варфарином превосходило комбинацию клопидогрела и аспирина по способности уменьшить риск развития инсульта. При этом частота крупных кровотечений в обеих группах была сопоставима. Но комбинация двух антиагрегантов (клопидогрела и аспирина) оказалась эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой.

Таблица 7

Клинические характеристики шкалы оценки риска кровотечений HAS-BLED

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

90