6 курс / Кардиология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

1.2. Классификация нарушений ритма сердца

В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют группы аритмий:

Нарушения автоматизма

1.Номотопные (водитель ритма - в синусовом узле) - синусовая тахикардия (СТ); - синусовая брадикардия (СБ); - синусовая аритмия (СА);

- синдром слабости синусового узла (СССУ).

2.Гетеротопные (водитель ритма - вне синусового узла) - нижнепредсердный ритм; - атриовентрикулярный ритм;

- идиовентрикулярный ритм; Нарушения возбудимости Экстрасистолии:

- По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые; - По количеству источников: монотопные, политопные; - По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние;

- По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые; - По упорядоченности: неупорядоченные, аллоаритмии (бигеминия,

тригеминия, квадригеминия); - Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая); Нарушения проводимости

- Увеличение проводимости (WPW синдром);

- Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная, блокада ножек пучка Гиса); Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков).

Все нарушения ритма сердца можно условно (в упрощенном варианте) разделить на 4 большие группы:

1.Экстрасистолии;

2.Тахикардии;

3.Блокады;

Аритмические синдромы.

11

ГЛАВА 2. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолии (ЭС) - это преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения всего сердца или какого-либо его отдела. В зависимости от места возникновения ЭС делится на суправентрикулярную (возникает выше бифуркаций пучка Гиса) и желудочковую (возникает ниже бифуркации пучка Гиса).

Рисунок 1

Неполная и полная компенсаторные паузы

а - неполная компенсаторная пауза характерна для суправентрикулярных экстрасистол б - полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых экстрасистол

Интервал сцепления - это расстояние от предшествующего ЭС очередного цикла P–QRST основного ритма до ЭС. Компенсаторная пауза - расстояние от ЭС до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после предсердной ЭС или ЭС из атриовентрикулярного соединения (АВС), длительность которой чуть больше обычного интервала P–P (R–R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синусного узла (СУ) и ―разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после желудочковой ЭС, причем расстояние между двумя синусовыми комплексами P–QRST (предэкстрасистолическим и

12

постэкстрасистолическим) равно удвоенному интервалу R–R основного ритма.

Суправентрикулярные экстрасистолы (НЖЭ) обычно имеют узкий QRS и неполную компенсаторную паузу (сумма предэстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше 2-х R-R) [рисунок 1].

НЖЭ могут быть редкими (< 5 в 1 минуту), средними по частоте (от 6 до 15 в 1 минуту) и частыми (>15 в 1 минуту). Кроме того, они могут быть одиночными и парными (спаренными), а также спорадическими или регулярными. Возможна также явная регулярность в появлении НЖЭ: бигеминия (НЖЭ после каждого основного комплекса) или тригеминия (НЖЭ после каждых двух основных комплексов). Эти данные указываются в диагнозе, так как эти разновидности НЖЭ имеют различное клиническое значение.

У здоровых людей при ЭКГ-МТ в 43-63% находят НЖЭ. Чаще это редкая НЖЭ (менее 30 в час) и возникает во время урежения синусового ритма. При различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы НЖЭ бывает средней частоты и частой, она может появляться на фоне синусовой тахикардии, характерна аллоритмия. Возможна спорадическая НЖЭ, появляющаяся во время приступов стенокардии или гипертонических кризов. Аллоритмия—это правильное чередование ЭС и синусовых сокращений:

1)бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС);

2)тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений);

3)квадригимения и др.

Клиническое значение НЖЭ заключается в том, что она провоцирует более тяжелые НРС: ФП, суправентрикулярные реципрокные тахикардии и т.д. Кроме того, НЖЭ довольно часто плохо субъективно переносится больными.

Предсердная экстрасистолия. При ЭС из верхних отделов пред-

сердий зубец Р' мало отличается от нормы. При ЭС из средних отделов - зубец Р' деформирован, а при ЭС из нижних отделов - отрицательный.

Предсердные ЭС нередко встречаются у здоровых людей и сами по себе еще не свидетельствуют о наличии болезни сердца.

13

Рисунок 2

Предсердная эстрасистолия

Блокированные предсердные экстрасистолы— это ЭС, исходяшие из предсердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р', после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRST'

Рисунок 3

Блокированная предсердная экстрасистола

Экстрасистолы из АВ-соединения: эктопический импульс, возникающий в АВС, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

Рисунок 4

Экстрасистолия из АВ соединения.

с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

ЭКГ - признаки: преждевременное появление на ЭКГ неизмененного QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения (кроме случаев аберрации комплекса); отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (за счет слияния P' и QRS'); наличие неполной компен-

14

саторной паузы. Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р' располагается после экстрасистолического комплекса P–QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р' сливается с комплексом QRS' и не выявляется на ЭКГ. Иногда при предсердных и атриовентрикулярных ЭС комплекс QRS приобретает аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады ножек пучка Гиса (БНПГ). При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким, напоминающим комплекс QRS при БНПГ или желудочковой ЭС. Перед ним в отведении III определяется зубец Р (может быть отрицательным) компенсаторная пауза неполная.

Рисунок 5

Нижнередсердная экстрасистола с аберрантной формой комплекса QRS

Монотопные ЭС - исходящие из одного эктопического источника. Политопные ЭС, исходящие из разных эктопических очагов. Групповая (залповая) экстрасистолия - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол.

Примеры диагнозов при НЖЭ:

1. Гипертоническая болезнь II ст., 1 ст. повышения АД. Гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки IIст. Суправентрикулярная экстрасистолия средней частоты. ХСН II А ст., IIФК. Гр. риска 3.

2. Синдром Марфана, пролапс митрального клапана I ст., частая, регулярная суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН I ст., I ФК.

Лечение больных с НЖЭ обусловлено клинической значимостью экстрасистолии. Необходимо адекватное лечение основного заболевания. Специфической терапии подлежат НЖЭ, которые тяжело субъективно переносятся больным или НЖЭ, провоцирующие пароксизмы тахикардии.

Наиболее часто используются бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (группа верапамила и дилтиазема). Однако, если доказано, что НЖЭ вызывает пароксизмы тахикардии, то для лечения используется антиаритмический препарат (ААП) для предупреждения приступов тахикардии.

15

ГЛАВА 3. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

При желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) комлексы QRS расширены и деформированы, имеется полная компенсаторная пауза (сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум R-R). Правожелудочковые ЭС имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые ЭС - блокады правой ножки пучка Гиса.

Для оценки прогноза используют систему градаций ЖЭ, разрабо- тан-ную В. Lown и М. Wolf (1971). Сначала ее использовали для оценки прогноза при ЖЭ на фоне инфаркта миокарда, затем эта система была распространена на ЖЭ при хронических формах ИБС и других заболеваниях сердца.

Градации ЖЭ по В. Lown (1971)

0- отсутствие ЖЭ;

1- 3 0 или меньше ЖЭ за 1 час;

2- больше 30 ЖЭ за 1 час;

3- полиморфные ЖЭ;

4- (А) парные ЖЭ;

4 - (Б) три подряд и больше ЖЭ;

5 - ЖЭ типа R на Т ЖЭ могут быть также спорадическими или регулярными.

Возможна явная регулярность в появлении ЖЭ: бигеминия (ЖЭ после каждого основного комплекса) или тригеминия (ЖЭ после каждых двух основных, комплексов). Все эти данные необходимо указывать в диагнозе, так как все эти разновидности ЖЭ имеют различное клиническое значение.

У 2/3 здоровых людей при суточном ЭКГ-МТ возможна регистрация ЖЭ. Чаще всего это редкая экстрасистолия (менее 24 ЖЭ за сутки у 80% здоровых людей). Почти всегда это правожелудочковая экстрасистолия.

Функциональные ЖЭ не влияет на физическую активность человека и не отражаются на его гемодинамике. Конечно, нужно быть уверенным, что за функциональной ЖЭ не скрывается какое либо органическое заболевание сердца, в особенности миокардит.

16

Рисунок 6

Парная желудочковая экстрасистолия

Если ЖЭ регистрируется у практически здорового (в особенности молодого человека и не вызывает неприятных субъективных ощущений, то абсолютных показаний к проведению антиаритмической терапии (ААТ) нет. Если ЖЭ частая и плохо переносится, то возможно проведение определенного лечения. Если у больного наклонность к симпатикотонии, ЖЭ возникает в дневное время, во время стресса, при физической нагрузке, ему показана терапия БАБ (метопролол - БЕТАЛОКЗОК, ЭГИЛОК, бисопролол КОН-КОР) в сочетании с седативной терапией. Желательно ограничить кофе, чай, спиртные напитки, курение. Если у больного склонность к парасимпатикотонии, ЖЭ возникают ночью, в покое, на фоне брадикардии, рефлекторно при болезнях желу- дочно-кишечного тракта. Таким больным рекомендуют адекватное лечение сопутствующей патологии и применение седативных средств, транквилизаторов. Возможна консультация психотерапевта, адекватная терапия депрессивных и тревожных состояний.

При органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы клиническое значение ЖЭ определяется их способностью провоцировать приступы ЖТ и ФЖ. Прогностическая значимость ЖЭ (чаще 10 в час) практически полностью зависит от наличия и степени выраженности основного заболевания сердца. ЖЭ может долгое время быть единственным проявлением хронического миокардита или КМП, ИБС.

Риск внезапной смерти (ВС) в данной группе больных очень варьирует и трудно поддается оценке. Эффективность лечения, которое само по себе подвергает пациентов значительному риску и весьма дорого-

17

стоящее, чаще всего неопределенна. Адекватное ведение пациента зависит не только от решения вопроса, как лечить, но и нужно ли лечить. Риск ВС можно оценить по 3 основным факторам риска:

-ОИМ в анамнезе,

-Фракция выброса (ФВ) < 40%,

-ЖЭ (> 10/час).

При наличии 1-го ФР (ИМ или ФВ < 40%) риск ВС за 1 год - 5%, при сочетании каждого из этих ФР с ЖЭ риск ВС ~ 10%, при сочетании 3-х ФР риска – ВС ~ 15%. Для существенного снижении частоты ВС необходимо идентифицировать и лечить именно этих больных. К сожалению ни один из антиаритмических препаратов (ААП) не настолько эффективен, чтобы оправдать риск ААТ таких пациентов. В связи с этим ЖЭ лучше всего рассматривать как индикатор повышенного риска, а не как цель терапии. Это связано с тем, что ни в одном из многоцентровых исследований не зафиксировано, что эффективное лечение ААП улучшает прогноз жизни этой категории больных. Напротив, в ряде исследований было показано, что устранение ЖЭ у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) сопровождалось повышением смертности (исследование CAST для энкаинида и флекаинида). Аналогичные данные получены в отношении многих препаратов IА и IС класса (хинидин, ритмилен, этацизин, этмозин).

При лечении больных с ЖЭ необходимо соблюдать ряд правил:

•Самое важное направление ведения таких больных — активная терапия основного заболевания сердца;

•Не назначать больным с факторами риска ВС для постоянного приема ААП I класса;

•Больным с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе, ФВ < 40% и ЖЭ IV В градации (неустойчивая ЖТ) показано эндокардиальное ЭФИ. Если при ЭФИ провоцируется ЖТ, устойчивая к ААП, пациенту показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВ-ДФ).

•Если при ЭФИ не провоцируется устойчивая к ААП ЖТ, возможна профилактическая терапия амиодароном.

18

ГЛАВА 4. МЕДЛЕННЫЕ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ РИТМЫ

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы - это несинусовые эктопические ритмы или отдельные сокращения, источником которых являются предсердия, АВС или желудочки. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы относятся к пассивным эктопическим НРС. Они возникают на фоне временного снижения функции синусного узла (СУ), синусовой и других форм брадикардии (синоатриальные (САБ) и АВБ II и III степени и т.п.). В этих случаях синусовые импульсы не доходят до центров автоматизма II и III порядка или приходят с большим опозданием, в связи с чем эти центры начинают функционировать самостоятельно, выходя ("выскальзывая") из-под контроля СУ.

Медленные высказывающие комплексы

1.Наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВС или желудочков.

2.Интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R-R нормальный или укорочен.

Рисунок 7

Медленные выскальзывающие комплексы

а, б – выскальзывающие комплексы из атриовентрикулярного соедине-

ния;

в – идиовентрикулярный комплекс

19

Таким образом, медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы как бы защищают сердце от длительных периодов асистолии. Описанные НРС встречаются при самой различной функциональной и органической патологии сердца: выраженной ваготонии, при органических поражениях СУ (кардиосклероз, ОИМ и др.) и других причинах, ведущих к возникновению брадикардии, САБ и АВБ.

Медленные выскальзывающие ритмы: правильный ритм с ЧСС 60 уда-

ров в мин и меньше, наличие в каждом комплексе P-QRS признаков несинусового (предсердного, из АВС или желудочкового) водителя ритма.

Рисунок 8

ЭКГ-признаки медленных высказывающих ритмов

а. нижнепердсердный ритм;

в.ритм из АВ - соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий;

г. желудочковый (идиовен-

трикулярный) ритм

Чаще встречаются выскальзывающие ритмы и комплексы из ABC, обладающего более высоким автоматизмом, чем волокна системы ГисаПуркинье. Появление на ЭКГ желудочковых (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов свидетельствует не только об угнетении автоматизма СУ, но и ABC.

20