6 курс / Кардиология / Жиров_И_В_Фибрилляция_предсердий_и_ХСН_
.pdf
Возможные схемы назначения варфарина
|
|
|
|
|
|
Суммарная |
|
|
|
|
|
|
|
недельная |
|
Пон. Втор. СредаЧетв. Пятн. Субб.Воскр. |
доза |
||||||
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
35 мг |
2.5 |
5 |
5 |
2.5 |
5 |
5 |
5 |
30 мг |
2.5 |
5 |
2.5 |
5 |
2.5 |
5 |
5 |
27.5 мг |
Риск кровотечений.
Шкала HAS-BLED
|
Клиническая характеристика |
Присвоено |
|
|
баллов |
||
|
|
||
|
|
|
|
H |
Артериальная гипертензия |
1 |
|
|
|
|
|
A |
Дисфункция почек и печени (1 балл |
1 или 2 |
|
каждая) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
S |
Инсульт |
1 |
|
|
|
|
|
B |
Кровотечение |
1 |
|
|
|
|
|
L |
Лабильное МНО |
1 |
|
|
|
|
|
E |
Возраст > 65 лет |
1 |
|
|
|
|
|
D |
Наркотики или алкоголь (1 балл |
1 или 2 |
|
каждый) |
|||
|
|
||
|
|
|
Высокий риск кровотечений при количестве баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.
Что делать при бессимптомном повышении МНО?
Не следует отменять НАКГ при МНО 3,0-4,0
МНО |
Коррекция терапии и кратность измерения МНО |
3,0-3,5 |
НАКГ не пропускать. |
|
Уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ табл. |
|
Контроль МНО через 1-2 дня. |
3,5-4,0 |
НАКГ не пропускать. |
|
Уменьшить суточную дозу варфарина на ½ табл. |
|
Контроль МНО через 1-2 дня. |
4,0-5,0 |
Отмена НАКГ на 1-2 дня |
|
Контроль МНО через 1-2 дня. |
|
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5. |
|
Уменьшить суточную дозу варфарина на ½ табл. |
>5,0 |
Отмена НАКГ на 1-2 дня |
|
Контроль МНО ежедневно. |
|
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5. |
|
Уменьшить суточную дозу варфарина на 1 табл. |
Варфарин и оперативные вмешательства
1.Пациентам из группы высокого риска тромбоэмболий варфарин отменяется за 4 дня до серьезной операции (целевое МНО 1,5). За 2 дня – назначение гепаринов
2.Перед удалением зуба – плановое определение МНО. Если уровень больше 3,5 – пропуск 1-2 приемов
3.Без коррекции дозы – пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубных камней
ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА ВАРФАРИНУ?
Новые антикоагулянты
Оральные
TTP889
X
Ривароксабан
Апиксабан
LY517717
YM150
DU-176b (Эдоксабан) PRT-054021
Ксилмегатран
Дабигатран
Фибриноген
Парентеральные
TF/VIIa 
TFPI (тифакодин)
|
|
IX |
APC (дротрекодин альфа) |
|
VIIIa IXa |
||||
|
||||
|
sTM (ART-123) |
|||
|
Va |
AT |
Фондапаринукс |
|
Xa |
||||
|
Идрапаринукс |
|||
|
|
|
||
II |
|
DX-9065a |
||
Отамиксабан
IIa
Фибрин
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
Инсульт или системные эмболии (ИСЭ)
Дабигатран 110 мг по сравнению с варфарином
Дабигатран 150 мг по сравнению с варфарином
Не меньшая Преимущество
эффективност
ь
|
|
|
1.46 |
|
<0.001 |
0.34 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
отклонение = |
|
<0.001 <0.001 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Допустимое |
|
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
ОР (95% ДИ)
Connolly SJ., et al. NEJM опубликовано он-лайн 30 августа 2009. |
Дабигатрана этексилат находится на этапе клинических разработок и не зарегистрирован для |
|
клинического применения с целью профилактики инсультов в пациентов с фибрилляцией |
||
DOI 10.1056/NEJMoa0905561 |
||
предсердий |
||
|
Дабигатран
(когда и если он будет зарегистрирован для профилактики инсультов при ФП)
1.При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 0-2) дабигатран 150 мг 2 раза в день.
2.При более высоком риске кровотечений (индекс HAS-BLED ≥ 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день.
3.При наличии 1 неосновного клинически значимого ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.
Устройство Watchman Device
Устройство Watchman Device