6 курс / Кардиология / Жиров_И_В_Фибрилляция_предсердий_и_ХСН_
.pdf
Показания к абляции АВ-узла при ФП у пациентов с ХСН (ESC
2010)
Абляция АВ-узла показана для контроля ЧСС в случае невозможности проведения медикаментозной терапии или рефрактерности к ее проведению у пациентов с постоянной формой ФП и показаниями к КРТ (класс ХСН по NYHA III–IV, ФВЛЖ<35%, QRS >130 мс).
Катетерная абляция (изоляция легочных вен) при ФП у пациентов с ХСН (ESC 2010)
Катетерная абляция (изолирование
легочных вен) возможна при
наличии у пациента с ХСН
симптоматической ФП, так как она приводит к улучшению течения основного заболевания, повышению качества жизни и, в
некоторых случаях, ведет к уменьшению симптоматики ХСН
Общие вопросы лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий
Общие рекомендации
•Снижение факторов риска и диагностика сопутствующих заболеваний
•Оптимальное лечение ХСН – блокада РААС!!!
Контролирование ритма
• Электрическая кардиоверсия рекомендована для пациентов с впервые возникшем приступом фибрилляции предсердий и ишемией миокарда, симптоматической гипотензии или симптомы застоя легких или быстрый ответ желудочков не контролируемый действием фармакологических препаратов
Контролирование ЧСС
• Монотерапия дигоксином или его комбинация с БАБ
Тромбоэмболические
осложнения
фибрилляции
предсердий
ФП и инсульты
500 тыс инсультов в год
15-20% всех инсультов связаны с ФП
Более 90% тромбов у пациентов с ФП локализуются в ушке ЛП
(SPAF-III Study)
2 11
17
11
28
31
транзиторные
умеренный дефект 
фатальные
тяжелый дефект 
нет дефекта
нет данных
US Heart and Stroke Statistics, 2010
Шкала CHA2DS2-VASc
Факторы риска |
Баллы |
ХСН/дисфункция ЛЖ |
1 |
Артериальная гипертензия |
1 |
Возраст ≥ 75 лет |
2 |
Сахарный диабет |
1 |
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии |
2 |
Болезни сосудов |
1 |
Возраст 65-74 года |
1 |
Женский пол |
1 |
Максимум баллов |
9 |
Особенности антитромботической терапии при ФП у пациентов с ХСН (ESC 2010)
Для профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений у
пациентов с ФП и ХСН не рекомендуется применение АСК
Основные рекомендации при подборе дозы варфарина
Индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину (по данным МНО)
Рекомендуется применение низких начальных доз у пожилых, ослабленных, истощенных больных, а также у пациентов с заболеваниями печени
Эффективность варфаринотерапии для профилактики инсульта при мерцательной аритмии
Снижение МНО ниже 2,0 приводит к значительному увеличению риска инсульта
Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.
Индивидуальная чувствительность к |
|||||||||||||||
n 50 |
|
|
|
|
|
варфарину |
|
|
|
|
|
||||
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточная доза, мг |
||
•Сопутствующая терапия |
30% индивидуальной |
•Возраст |
|
•Пол |
чувствительности* |
•Индекс массы тела |
|
•Генетические особенности
*Marsh, S. and McLeod, H.L. Pharmacogenomics: From bedside to clinical practice. Hum. Mol. Genet. 15 Spec No 1, R89–R93 (2006).