6 курс / Кардиология / Голицын_С_П_Новые_рекомендации_ФП_
.pdf
НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
(ESC 2010)
Голицын С.П.
Санкт-Петербург 18.05.2011
Мерцательная аритмия
варианты клинического течения(типы)
Впервые
выявленная
Пароксизмальная 
Персистирующая
(спонтанное купирование) |
|
(нет спонтанного купирования) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(>7 дней или |
|
|
(обычно |
|
|
|||
|
|
|
|
необходимость КВ) |
|
|
|
<48 часов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перманентная |
(хроническая,постоянная) |
(Существование |
аритмии принимается |
пациентом и врачом) |
Длительно
существующая
персистирующая (>1 года)при
принятии решения о контроле ритма
ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2001, 2006.
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Индекс(класс) симптомов по
шкале EHRA
Kirchhof P. et al Eur Heart J 2007;28:2803–2817.
Ключевые элементы анамнеза пациента, страдающего МА
Существуют ли факторы, провоцирующие МА (физические нагрузки,
эмоциональное напряжение, прием алкоголя и др.)?
Какова выраженность симптомов при эпизодах МА(тяжесть может быть оценена с помощью индекса EHRA) ?
Приступы возникают часто или редко, они длительные или короткие?
Есть ли анамнез других заболеваний, таких как артериальная гипертония,
ИБС, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий,
цереброваскулярная патология, инсульт, сахарный диабет или хронические заболевания легких?
Нет ли злоупотребления алкоголем?
Есть ли семейный анамнез МА?
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Рекомендации класса I по обследованию и ведению пациентов с МА
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
Наличие МА требует подтверждения с помощью ЭКГ. |
I |
B |
|
|
|
У пациентов с предполагаемой МА при появлении соответствующих |
I |
B |
симптомов необходима регистрация ЭКГ. |
|
|
|
|
|
Для количественной оценки симптомов МА рекомендуется |
I |
B |
использовать индекс EHRA. |
|
|
|
|
|
Все больные с МА требуют тщательного физикального |
I |
C |
обследования со сбором анамнеза течения аритмии и C/С |
|
|
патологии. |
|
|
У больных с тяжелой симптоматикой, документированным или |
I |
B |
предполагаемым заболеванием сердца или сердечно-сосудистыми |
|
|
факторами риска необходимо проведение Эхо КГ. |
|
|
Больные, получающие антиаритмическую терапию, нуждаются в |
I |
C |
регулярном контроле ЭКГ в 12 отведениях |
|
|
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Рекомендации класса II по обследованию и ведению пациентов с МА
РЕКОМЕНДАЦИИ |
КЛАСС |
УРОВЕНЬ |
|
|
|
При наличии симптомов, позволяющих предположить |
IIa |
B |
диагноз МА целесообразно проведение ХМ ЭКГ |
|
|
При наличии осложнений, сопряженных с МА, |
IIa |
B |
целесообразно проведение ХМ ЭКГ, с целью выявления |
|
|
бессимптомной МА |
|
|
При применении средств, снижающих ЧСС, целесообразно |
IIa |
C |
проведение ХМ ЭКГ, для подтверждения эффективности |
|
|
контроля частоты и выявления возможной брадикардии |
|
|
|
|
|
При применении средств, снижающих ЧСС, у молодых и |
IIa |
C |
активных пациентов с МА, для оценки эффективности |
|
|
контроля частоты, целесообразна проба с физической |
|
|
нагрузкой |
|
|
|
|
|
У пациентов, получающих антиаритмическую терапию, |
IIb |
B |
целесообразно повторное проведение ХМ ЭКГ, для оценки |
|
|
эффективности лечения и его безопасности |
|
|
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Основные принципы лечения больных с МА
|
|
|
Мерцательная |
|
|
|
|
ЭКГ 12 отведений |
|
|
|
|
|
Клиническая картина |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
аритмия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс EHRA |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующая |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальная оценка |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Выбор антитромб. |
|
|
|
|
|
Оценка риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Непрямой антикоагулянт |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
тромбоэмболий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аспирин |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контроль ЧСС |
|
|
||
|
|
|
|
Контроль ЧСС и/или |
|
|
|
|
Тип ФП, симптомы |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контроль ритма |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
(шкала EHRA) |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ААП |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аблация |
|
|
|||||||||
|
Профилактика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
ремоделирования/его |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
обратное развитие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение основного |
|
|
Выбор направления |
|
|
|
|
Ингибиторы |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
АПФ/БРА |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
(“Upstream” therapy) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статины/ПНЖК |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Другое
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
% 25 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
граница риска |
|
|
|
18.2 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
12.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
8.5 |
|
|
|
|
|
5.9 |
|
|
|
|
|
1.9 |
2.8 |
4 |
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 (max) |
буква |
фактор риска |
балл |
|
|
ы |
|
|
|
С |
ХСН /ФВ≤35% |
1 |
|
|
|
H |
Гипертензия |
1 |
|
|
|
A |
Возраст ≥ 75 лет |
1 |
|
|
|
D |
Диабет |
1 |
|
|
|
S |
Инсульт или ТИА |
2 |
CHADS2
индекс(баллы)
Риск ишемического инсульта (% в 1 год) при МА
ACC/AHA/ ESC Guidelines, 2006
Индекс CHA2DS2-VASc
Буква |
Фактор риска |
Баллы |
|
|
|
С |
Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ |
1 |
H |
Артериальная гипертония |
1 |
A |
Возраст ≥75 лет |
2 |
D |
Сахарный диабет |
1 |
S |
Инсульт/ТИА/системная тромбоэмболия |
2 |
V |
С/С заболевания |
1 |
A |
Возраст 65-74 года |
1 |
S |
Женский пол |
1 |
|
Максимальное количество баллов |
9 |
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.