6 курс / Кардиология / Голицын_С_П_Новые_рекомендации_ФП_
.pdf
DRONEDARONE - MULTAQ
Первичная конечная точка исследований EURIDIS и ADONIS: первый рецидив ФП/ТП.
EURIDIS (n=612)
|
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
частота |
0.7 |
|
|
|
|
|
|
|
0.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кумулятивная |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.4 |
|
|
|
|
Placebo |
|
||
|
|
|
|
Multaq 400 мг 2 р/д |
||||
0.3 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
0.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.1 |
|
Log-rank тест: p=0.0138 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
ДНИ |
0 |
60 |
120 |
180 |
240 |
300 |
360 |
|
|
|
|||||||
|
|
|
ADONIS (n=625) |
|||||
|
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
частота |
0.7 |
|
|
|
|
|
|
|
0.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кумулятивная |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.4 |
|
|
|
Placebo |
|
|
||
0.3 |
|
|
|
Multaq 400 мг 2 р/д |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
0.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0.1 |
|
Log-rank тест: p=0.0017 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНИ |
0 |
60 |
120 |
180 |
240 |
300 |
360 |
|
|
|||||||
Достоверное и снижение относительного риска рецидива ФП/ТП
на 21,6% - на 27,5%.
Hohnloser S., ESC Congress 2005
Средства для контроля ритма у больных с МА
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
Амиодарон более эффективен в сохранении синусовогоый |
I |
A/C |
ритма, чем соталол, пропафенон, флекаинид и дронедарон |
|
A |
(уровень А), однако из-за токсических эффектов должен |
|
|
применяться при неэффективности или |
|
C |
противопоказанности других средства (уровень С) |
|
|
|
|
|
|
|
|
У пациентов с тяжелой ХСН (III-IV ФК поNYHA) или |
I |
B |
нестабильной ХСН II ФК (декомпенсация в течение |
|
|
предыдущего месяца) амиодарон является препаратом |
|
|
выбора |
|
|
|
|
|
У пациентов без значимого органического заболевания сердца |
I |
A |
антиаритмическую терапию следует начинать с дронедарона, |
|
|
флекаинида, пропафенона или соталола |
|
|
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Средства для контроля ритма у больных с МА
Рекомендации |
Класс |
A |
Уровень |
||
Дронедарон может применяться для снижения |
IIa |
B |
частоты госпитализаций по C/C причинам у |
|
|
пациентов с МА (кроме постоянной формы) и С/С |
|
|
факторами риска |
|
|
Дронедарон не рекомендуется назначать |
III |
B |
пациентам с ХСН III-IV ФК (по NYHA) или |
|
|
нестабильными проявлениями ХСН II ФК |
|
|
(декомпенсация в течение предыдущего месяца) |
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
ATHENA (n=4628) |
|
|
|
|||
Снижение риска госпитализаций по С/С причинам и риска смерти |
||||||
(первичная конечная точка) при применении дронедарона у больных с |
||||||
ФП и высоким риском С/С событий |
|
|
|
|||
|
50 |
|
|
|
|
|
частота(%) |
40 |
|
|
|
|
24% |
|
|
|
|
снижения |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
относ. |
|
30 |
|
|
|
|
риска |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Кумулятивная |
20 |
|
|
Плацебо+стандарт лечения |
||
|
|
|
||||
|
|
|
Дрон.400мг 2 р.д.+ стандарт лечения |
|||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 Месяцы |
|
|
|
О.Р.=0.76 |
p<0.001 |
|
|
Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
ANDROMEDA : 627 больных с ХСН III-IV ФК и недавней декомпенсацией
Остановлено досрочно через 7 месяцев (16 января 2003 года)
Kober L.et al, NEJM, 2008;358:2678-2687
ОР=2,13
р=0,003
Преобладание случаев сердечной и внезапной смерти
Дронедарон
Плацебо
Средства для контроля ритма у больных с МА
Рекомендации |
Класс |
A |
Уровень |
||
Дронедарон может применяться для снижения |
IIa |
B |
частоты госпитализаций по C/C причинам у |
|
|
пациентов с МА (кроме постоянной формы) и С/С |
|
|
факторами риска |
|
|
Дронедарон не рекомендуется назначать |
III |
B |
пациентам с ХСН III-IV ФК (по NYHA) или |
|
|
нестабильными проявлениями ХСН II ФК |
|
|
(декомпенсация в течение предыдущего месяца) |
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Выбор ААП - основное заболевание
(алгоритм безопасности)
|
Нет органического |
|
|
|
Значимое органическое |
|
|
|
|
||||||||||||
|
заболевания сердца |
|
|
|
|
заболевание сердца |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(?) Профилактика |
|
|
|
Лечение основного заболевания и |
|
|
|
|
||||||||||||
|
ремоделирования |
|
(?)профилактика ремоделирования/обратное |
||||||||||||||||||
|
(ингибиторы |
|
|
|
ремоделирование (ингибиторы |
|
|
|
|
||||||||||||
|
АПФ/БРА/статины) |
|
АПФ/БРА/статины). β-блокаторы по показаниям |
||||||||||||||||||
β-блокаторы по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
АГ |
|
|
|
ИБС |
|
|
|
|
|
ХСН |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стабильная |
|
|
NYHA III/IV |
|||||
|
|
|
|
Без ГЛЖ |
|
ГЛЖ |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYHA I/II |
|
|
или |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нестабильная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYHA II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон/флекаинид/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон |
|
Дронедарон, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
пропафенон/соталол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Соталол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Амиодарон |
|
|
Амиодарон |
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
||||||||||
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Показания к катетерной аблации при МА
Рекомендации |
Класс Уровень |
В рамках процедуры аблации МА показано I |
B |
выполнение аблации типичного
трепетания предсердий, если трепетание
было выявлено до аблации или возникло
во время аблации МА
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Показания к катетерной аблации при МА
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
При пароксизмальной МА возможно |
IIa |
A |
проведение катетерной аблации у |
|
|
пациентов с выраженной симптоматикой |
|
|
при неэффективности |
|
|
предшествующей антиаритмической |
|
|
терапии |
|
|
Аблация может рассмативаться как |
IIa |
B |
вариант лечения персистирующей МА, |
|
|
рефрактерной к антиаритмической |
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
При отсутствии значимого заболевания |
IIb |
B |
сердца у пациентов с пароксизмальной |
|
|
МА катетерная аблация возможна до |
|
|
применеия антиаритмической |
|
|
терапии, при наличии выраженной |
|
|
симптоматики на фоне адекватного |
|
|
контроля ЧСС |
|
|
|
|
|
Заболевание сердца отсутствует или мало значимо (включая АГ без ГЛЖ)
Пароксизмальная МА Персистирующая МА
Дронедарон
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Катетерная аблация МА
Изоляция ЛВ
Амиодарон
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Показания к катетерной аблации при МА
Значимое заболевание сердца
|
ХСН |
|
|
|
|
АГ с ГЛЖ |
|
|
|
|
ИБС |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYHA III/IV |
|
Стабильн. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
или |
|
NYHA I/II |
|
|
|
|
|||
|
|
|
нестаб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У пациентов с ХСН |
IIb B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
NYHA II |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
возможно проведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
катетерной аблации МА, |
|
|
|
Дронедарон |
|
|
Дронед. |
|
Дронедарон |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Соталол |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
если антиаритмическая
терапия, включая
амиодарон, не позволяет
контролировать |
|
Расширенная |
|
|
|
|
процедура |
|
|
|
|
|
|
|
симптоматику |
Амиода |
|
Катетерная |
|
|
-рон |
|
аблация МА |
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.