6 курс / Кардиология / Голицын_С_П_Новые_рекомендации_ФП_
.pdf
Фибрилляция предсердий. Электростимуляция в режиме VVIR
после аблации АВ-соединения.
I
II
III
ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines (Класс IIb, уровень доказательности – C)
Выживание больных с фибрилляцией предсердий |
|||||
после аблации АВ-соединения и имплантации ЭКС |
|||||
|
|
(Mayo Clinic, 1990-1998, n=350) |
|
||
|
% |
97 |
Без аблации |
|
|
100 |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
После аблации |
|
||
|
|
|
|
||
95 |
|
|
91 |
|
|
90 |
|
92 |
|
|
86 |
|
|
|
|
||
85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
p<0.001 |
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
73 |
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
1 год |
3 года |
|
5 лет |
Существенное возрастание риска смерти при наличии органического поражения сердца |
|||||
Ozcan C. et al, Circulation, 1999, V.100, p. 778
Аблация и модификация АВ-узла с целью контроля ЧСС у больных с МА
Аблация АВ-узла для контроля ЧСС сердечных сокращений может |
IIa |
В |
быть выполнена, если частота ритма желудочков не |
|
|
контролируется лекарственными средствами, и рецидивы |
|
|
МА не удается предупредить с помощью ААП или |
|
|
последние вызывают серьезные побочные эффекты, а |
|
|
катетерная или хирургическая аблация МА не показана или |
|
|
неэффективна |
|
|
|
|
|
Аблация АВ-узла возможна у пациентов с постоянной МА и |
IIa |
B |
показаниями к ресинхронизирующей терапии (сердечная |
|
|
недостаточность III-IV функционального класса несмотря на |
|
|
оптимальную медикаментозную терапию, ФВЛЖ ≤35%, QRS ≥130 мс) |
|
|
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Ширина комплекса QRS и смертность
пациентов ХСН (нарушения внутрижелудочковой проводимости у каждого 3-его пациента)
выживания |
1.0 |
|
|
|
|
|
0.8 |
|
|
QRS <120 мс |
|
||
|
|
|
|
|||
0.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вероятность |
0.4 |
p=0.0001 |
|
|
||
|
|
|
||||
0.2 |
|
|
|
QRS ≥120 мс |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
12 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
Месяцы |
|
|
Iuliano S et al. Am Heart J. 2002 143:1085-91
БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
• Ресинхронизирующая
терапия (РСТ)
• Автоматическая
кардиоверсиядефибрилляция (функция ИКД)
• Автоматическое
мониторирование
внутригрудного
сопротивления (накопления жидкости)
CARE-HF(результаты)
Смерть или неплановая госпитализация
% выживших и негоспитализированных больных
100
75
50
25
0
РСТ(БВ ЭКС)
ЛЕКАРСТВ. ТЕРАПИЯ
Отношение рисков 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)
Снижегние риска на 37% P < 0.001
0 |
500 |
1000 |
1500 |
ДНИ
Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.
РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХСН
|
I |
IIa |
IIb |
|
РСТ в сочетании с ИКД или без ИКД |
|
|
I |
IIa |
IIb III |
|
||
|
|
целесообразна для лечения ХСН III-IV |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК, у пациентов с ФВЛЖ < 35%, |
|
|
|
|
|
|
длительностью комплекса QRS >130 |
|
|
|
|
|
|
мс и ФП, зависимых от пейсмейкера |
|
|
|
|
|
|
после выполнения аблации АВ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соединения |
Показания к использованию функции ИКД в целях первичной профилактики ВС применимы лишь к пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию, способную обеспечить устойчивое функциональное состояние и выживание в течение 1года
2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure Eur Heart J, August 27, 2010
Аблация и модификация АВ-узла с целью контроля ЧСС у больных с МА
Аблация АВ-узла для контроля ЧСС сердечных сокращений может |
IIa |
В |
быть выполнена, если частота ритма желудочков не |
|
|
контролируется лекарственными средствами, и рецидивы |
|
|
МА не удается предупредить с помощью ААП или |
|
|
последние вызывают серьезные побочные эффекты, а |
|
|
катетерная или хирургическая аблация МА не показана или |
|
|
неэффективна |
|
|
|
|
|
Аблация АВ-узла возможна у пациентов с постоянной МА и |
IIa |
B |
показаниями к ресинхронизирующей терапии (сердечная |
|
|
недостаточность III-IV функционального класса несмотря на |
|
|
оптимальную медикаментозную терапию, ФВЛЖ ≤35%, QRS ≥130 мс) |
|
|
|
|
|
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Контроль ритма у больных с МА
Основные принципы длительной медикаментозной антиаритмической терапии с целью сохранения синусового ритма у больных с МА:
•Антиаритмическая терапия мотивируется стремлением уменьшить симптоматику, связанную с МА.
•Эффективность антиаритмических средств в сохранении синусового ритма весьма ограничена.
•Клинически эффективная лекарственная антиаритмическая терапия в большей
степени способна снизить рецидивирование МА, но не устранить аритмию
полностью.
•При отсутствии эффекта одного антиаритмического препарата, результат может быть достигнут с помощью другого лекарственного средства.
•Применения ААП часто сопровождается проаритмическим действием и несердечными побочными эффектами.
•Соображения безопасности терапии, в большей степени чем ее эффективности, должны направлять поиск и выбор средств антиаритмической терапии.
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.
Средства для контроля ритма у больных с МА
Антиаритмические препараты, рекомендуемые к применению |
Класс |
Уровень |
||
для контроля ритма у пациентов с МА с учетом заболевания |
|
|
|
|
сердца: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
I |
A |
|
Дронедарон |
|
I |
A |
|
Флекаинид |
|
I |
A |
|
Пропафенон |
|
I |
A |
|
d,l-соталол |
|
I |
A |
|
|
|
|
|
|
Этацизин |
|
? |
? |
|
Этмозин |
|
? |
? |
|
Аллапинин |
|
? |
? |
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.