6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»

Федоткина Л.К. – профессор кафедры факультетской терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Гончарова Л.Н. – доцент кафедры факультетской терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Усанова А.А. – директор медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Фазлова И.Х. .– доцент кафедры факультетской терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Информационное письмо предназначено для кардиологов, врачей терапевтов, врачей общей практики, студентов старших курсов, клинических ординаторов.

Информационное письмо содержит последовательность диагностики и лечения гипертонической болезни. Также представлены особенности подхода к лечению особых форм гипертонической болезни и гипертонических кризов. Изложены основные критерии подхода к дифференциальному диагнозу симптоматических артериальных гипертоний. В зависимости от генеза заболевания артериальной гипертонией и сопутствующей патологии предложены алгоритмы лечения.

2

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием

патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено

Повышенным уровнем АД считается АД выше 120/80 мм рт.ст. Гипертонической болезнью - при АД равным или выше 140/90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь встречается в популяции от 30 до 80% в зависимости от возраста и пола. Доброкачественное течение гипертонической болезни встречается в 90-95% всех случаев артериальных гипертоний.

Симптоматические артериальные гипертонии – это гипертонии с установленной причиной, где повышение артериального давления может быть обусловлено патологией определенного конкретного органа* или являться сопутствующим синдромом**, осложнением***, побочным действием****.

Распространенность симптоматических артериальных гипертоний от 5 до 10% всех случаев артериальных гипертоний.

например: * стеноз почечных артерий

**заболевания соединительной ткани

***вторичный амилоидоз почек

****прием лекарственных препаратов

I. ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

На первом приеме у пациента с повышенным уровнем артериального давления необходимо:

1.Выяснить постоянство (стабильность) повышения артериального давления (подтвердить записью в амбулаторной карте - трижды в течение недели/месяца повышенные цифры АД или данными суточного мониторирования артериального давления)

2.Исключить вторичный характер АГ

3.Определить индивидуальную степень риска развития сердечнососудистых осло-

жнений

4.Выявить устранимые и неустранимые факторы риска сердечнососудистых заболеваний

5.Оценить наличие поражения органов – мишеней, сердечнососудистых и других сопутствующих заболеваний

6.Определить клинические варианты АГ

7.Выбрать оптимальное решение в подборе антигипертензивной терапии

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

3

ВАРИАНТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

1.Доброкачественная ГБ характеризуется:

-медленным прогрессированием

-четкой стадийностью заболевания

-эффективностью лекарственной терапии

-развитием осложнений на поздних стадиях болезни

2) Злокачественная ГБ характеризуется:

-высоким уровнем АД (не ниже 220/130 мм рт.ст.)

-резистентностью к проводимой гипотензивной терапии

-быстрым развитием осложнений АГинсульты, инфаркты, почечная недостаточность

-наличием офтальмоскопических признаков нейроретинопатии 3-4 стадии по классификации Кейта-Вегенера. (т.е. ишемические или геморрагические очаги в сетчатке

сотеком диска зрительных нервов).

3)Обезглавленная ГБ - это гипертония с уровнем САД ниже < 140 мм рт.ст. и ДАД выше > 100 мм. рт.ст.

4)Резистентная ГБ – АД остается выше 140/90 мм. рт. ст на фоне приема трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, в течение не менее 6 недель.

5)Кризовое течение ГБ - характеризуется частыми гипертоническими кризами

6)Гипертензия белого халата (лабильная, кабинетная): повышенное артериальное давление регистрируется при измерении только в условиях лечебного учреждения с нормальными цифрами АД в домашних условиях

7)Изолированная систолическая гипертензия - повышение систолическо го АД >140

мм рт.ст. и снижение диастолического АД< 90 мм рт.ст.

8)Стресс - индуцированная АГ- относительно стабильное повышение АД вследствие высокострессовой работы со снижением АД при ее прекращении

9)Рикошетная ГБ - резкое повышение АД вследствие отмены некоторых антигипертензивных препаратов (клонидин, бета-блокаторы).

10)Ночная АГ - величена среднего ночного АД (в период сна) выше величины среднего дневного АД (определяется методом суточного мониторирования АД).

11)Метаболическая АГ - АГ в рамках метаболического синдрома

Сочетается с дислипидемией, абдоминальным ожирением, нарушением углеводного обмена 12) Реактивная или рефлекторная АГ - повышение АД связано как правило, с острыми

стимулами (стресс, травмы, судороги, инсульт, боль любого генеза, гипоксия, ишемия)

Всем пациентам с повышенным артериальным давлением проводится:

I). Опрос больного -

1) выявление жалоб с целью:

- определения генеза повышения артериального давления - уточнения стадии заболевания (степень вовлечения органов мишеней - сердца, почек, сосудов, головного мозга)

- наличия ассоциированных и/или сопутствующих заболеваний - а также жалоб, возможно указывающих на симптоматический характер повышения артериального давления

2) анализ заболевания:

а) как было выявлено повышение АД – случайно или появились определенные жа-

лобы.

б) давность повышения артериального давления в) для женщин обязательным является вопрос - "как протекали беременность и роды

г) лица мужского пола расспрашиваются о службе в армии, признаках синдрома апноэ во сне

4

3) анализ жизни пациента - уточняются:

а) характер работы (стресс, гиподинамия, шум, вибрация, влажность, ночная смена

и т. д.)

-для исключения стресс - индуцированной артериальной гипертензии

-для определения факторов, влияющих на повышение артериального давления.

б) имеющаяся наследственность у родственников:

-повышенного артериального давления

-ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда

-нарушений мозгового кровообращения

-сахарного диабета, особенно 2 типа

-ожирения

в) имеющиеся вредные привычки:

-курение

-злоупотребление алкоголем

-гиподинамия

-употребление пищи, богатой холестерином

-употребление пересоленной пищи

-употребление большого количества жидкости, в том числе пива г) наличие сопутствующих заболеваний:

-для выявления вторичного характера артериальной гипертензии

-для выявления приема лекарственных препаратов, применяемых больными по поводу других заболеваний и состояний (глюкокортикостероиды, НПВП, симпатомиметики)

-cопутствующие заболевания должны учитываться при подборе антигипертензивной терапии.

д) для женщин – вопрос о приеме противозачаточных средств

ж) для выявления постпрандиальной гипотензии расспрашивают больного о самочувствии после приема пищи. У пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью или имеющих цереброваскулярную недостаточность, после приема пищи может развиться обморочное или предобморочное состояние, связанное с резким снижением АД. Это состояние также может сопровождаться резкой слабостью, головокружением, приступами стенокардии и даже динамическим нарушением мозгового кровообращения. Выявление постпрандиальной гипотензии необходимо для выбора рекомендаций по приему количества пищи (избегать обильной еды) особенно в сочетании с приемом антигипертензивных препаратов.

Общие сведения, позволяющие заподозрить симптоматическую артериальную гипертензию

Косвенные признаки:

1.Дебют заболевания в возрасте моложе 20 лет и старше 60 лет.

2.Остро возникшее и стойкое повышение АД.

3.Очень высокое АД.

4.Резистентность к лечению по трехлекарственной схеме.

5.Усугубление АГ, первоначально поддавшейся терапии.

6.Быстропрогрессирующая или злокачественная АГ.

7.Отсутствие АГ в семейном анамнезе и АД диас. более 110 мм рт.ст.

8.Наличие кризов с клиникой симпато-адреналового возбуждения.

9.Указание на любое заболевание почек в анамнезе.

Причины вторичных (симптоматических) гипертензий:

1. Лекарства или экзогенные вещества –

*гормональные противозачаточные средства

*кортикостероиды

*симпатомиметики

5

*кокаин

*пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы моноаминооксида зы

*нестероидные противовоспалительные препараты

*циклоспорин

*амфитамин

*эритропоэтин

*алкоголь

2.Заболевания почек-

*почечные паренхиматозные заболевания:

-острые гломерулонефриты

-хронические нефриты

-хронические пиелонефриты

*врожденные аномалии почек:

-поликистоз почек

-врожденная гипоплазия почек

-галето- и подковообразная почка

-патологически подвижная почка

*заболевания соединительной ткани

*диабетическая нефропатия

*гидронефроз

*травмы почек

*обструктивные нефропатии

*амилоидоз почек

*системные васкулиты

*инфаркты почек

*туберкулез почек

*опухоль почек

*реноваскулярная гипертензия (фибромышечная дисплазия, атрезия и гипоплазия почечных артерий, аневризмы почечных артерий, артериовенозные фистулы, атеросклероз, кальциноз, тромбоз почечных артерий, рубцы почечных артерий, аортоартериит, стеноз и тромбозы почечных вен)

*ренинсекретирующие опухоли

*ренопривные гипертензии

*первичная задержка соли (синдром Лиддла и Гордона)

3.Гемодинамические-

*заболевания сердца (ГКМП)

*гиперкинетическое состояние кровообращения

*пороки сердца (недостаточность аортального клапана, артериовенозная фистула, открытый Боталлов проток)

*нарушение проводимости (полная А-В блокада)

*гиперкинетический синдром

*ригидность аорты (атеросклероз, аортиты)

*гипертензии при полицитемии

*недостаточность кровообращения

*увеличенный объем циркулирующей крови

*хронические обструктивные заболевания легких

4.Эндокринные заболевания-

*акромегалия

*гипотиреоз

*первичный гиперпаратиреоз (гиперкальциемия)

6

*гипертиреоз

*раковая опухоль

А. Поражение коркового слоя:

-синдром Кушинга

-первичный альдостеронизм

-врожденная гиперплазия надпочечников Б. Поражение мозгового вещества:

-феохромоцитома

-опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников

5.Неврологические заболевания

*повышение внутричерепного давления

*опухоли мозга

*энцефалиты

*респираторный ацидоз

*апноэ во время сна

*тотальный паралич конечностей

*травмы головного мозга

*острая порфирия

*отравление свинцом

*синдром Гийена – Барре (ГиллианаБарре)

*полиомиелит

*хронический стресс

6.Осложнения беременности

7.Хирургические осложнения-

*послеоперационная гипертензия

*посттрансплантационная гипертензия

Основные причины вторичной систолической АГ:

1.Недостаточность клапанов аорты

2.Открытый Боталлов проток

3.Артериовенозная фистула

4.Тиреотоксикоз

5.Болезнь Пажета

6.Болезнь БериБери

Дополнение к уточнению этиологии повышения АД: При выявлении жалоб больного на:

* головокружение, боли стенокардитического характера, перебои в работе сердца, необходимо исключить атеросклероз аорты * периодически значительное замедление пульса – необходимо исключить попереч-

ную блокаду сердца

*частые гипертонические кризы (особенно со снижением остроты зрения) требуют ис-

ключения: феохромоцитомы, гипоталамического синдрома, а у женщин – климакте-

рического состояния

*нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (прежде всего у молодых женщин с систолической артериальной гипертонией) требует целенаправленного обследования больных относительно тиреотоксикоза

*при общей слабости, мышечных судорогах, которые усиливаются после приема моче-

гонных, преходящих парезах, параличах, повышенной жажде, полиурии, иногда никтурии, встает вопрос об опухоли коркового слоя надпочечников (синдром Конна)

7

*наличие в анамнезе частых ангин, скарлатины, мочевого синдрома, отеков лица, нефропатии (позднего токсикоза) беременных или острого гломерулонефрита, пиелонефрита,

цистита – дает основание предположить хронический диффузный гломерулонефрит или пиелонефрит.

*при туберкулезе легких, костно-суставном туберкулезе или ревматоидном артрите причиной артериальной гипертонии может оказаться амилоидоз с небольшим мочевым синдромом.

*указания в анамнезе на приступы почечной колики или отхождение конкрементов мо-

гут расцениваться как почечно-каменная болезнь, осложненная пиелонефритом, что также может явиться причиной артериальной гипертензии.

*слабость в руках, онемение пальцев кистей, повышенную реакцию на холод (особенно у молодых женщин) – необходимо исключить аортоартериит

*нарушение или полное отсутствие менструального цикла у женщин при жалобах на ожирение, отеки, угри, стрии, кровоподтеки на теле – подозрение на синдром или болезнь

Иценко-Кушинга.

*резкие подъемы АД, внезапные головные боли, сопровождающиеся потливостью, покраснением лица, чувством жара, сердцебиением, болью в животе, резкой общей слабостью, необъяснимой тревожностью, тремором верхних конечностей, тошнотой, психическими нарушениями вплоть до развития зрительных или слуховых галлюцинаций – необходимо исключить наличие феохромоцитомы.

*утолщение мягких тканей, увеличение конечностей, суставные боли – необходимо по-

думать об акромегалии

* жажда, сухость кожных покровов, полиурия, снижение веса - необходимо исключить

сахарный диабет

* наличие в анамнезе указаний на черепно-мозговую травму или травматические повреждения почек (ушибы живота или поясничной области) с определенной вероятностью указывают на наличие вторичных АГ

II.) Осмотр больного –

1). Осмотр больного включает:

а) определение типа конституции. Гиперстенический тип предполагает более высокое артериальное давление, повышенное содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина.

б) измерение роста и массы тела позволяет определить индекс массы тела (ИМТ) для выявления степени увеличения подкожно жировой клетчатки.

ИМТ= масса тела (кг)/рост (м)²

таблица 1

в) измерение окружности талии и бедер позволяет выявить абдоминальный тип ожирения (висцеральный, андроидный) путем вычисления индекса соотношения окружности талии к окружности бедер (ИТБ). Абдоминальный тип распределения жировой ткани ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, с гипертонической болезнью, независимо от ИМТ. ИТБ= ОТ/ОБ

8

таблица 2

Примечание.

Окружность талии (ОТ) - наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком.

Окружность бедер (ОБ) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений:

г) осмотр кожных покровов – у больных с неосложненной первичной артериальной гипертонией кожные покровы, тургор и цвет кожи не изменены

д) пальпация периферических артерий (височных, сонных, надключичных, лучевых, подколенных и тыльных артерий стопы) позволяет определить пульсацию сосудов и выявить асимметрию

ж) осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких позволяет предположить наличие сопутствующей бронхолегочной патологии

з) перкуссия сердца - смещение границ определяется при осложненной АГ е) аускультация сердца – позволяет выявить акцент 2-го тона на аорте. При присое-

динении сердечной недостаточности может выслушиваться систолический шум на верхушке, вследствие развития относительной митральной недостаточности на фоне дилатации полости левого желудочка. Также при аускультации сердца оценивается ритмичность работы сердца.

Дополнение к осмотру пациента для уточнения вторичного характера повышения АД - выявленные признаки:

* выраженная ассиметрия пульсации крупных сосудов и асимметрия АД на руках и ногах (при отсутствии очаговых нарушений мозгового кровообращения) может указывать на системное поражение сосудов (у молодых женщин на аортоартериит, у пожилых – на

атеросклероз)

* асимметрия АД на руках со снижением его на левой руке более чем на 25%, выслушивание систолического шума выше пупка слева в месте отхождения почечных артерий от брюшной аорты у молодых женщин – позволяет заподозрить вазоренальную гипертензию на фоне неспецифического аортоартериита.

* выслушивание систолического шума в области почечных сосудов, в эпигастрии, подвздошных отделах живота в возрасте до 20 лет – позволяет думать о вазоренальной ги-

пертензии (фибромышечном стенозе почечных артерий), после 50 лет о вазоренальной гипертензии на фоне атеросклеротического поражения почечных сосудов

* ослабление пульсации и снижение АД на нижних конечностях при высоком АД на верхних – позволяет предположить коарктацию аорты (особенно при заметной пульсации межреберных артерий в сочетании с выявляемой на рентгенограмме узурации ребер) * быстрый и высокий (celer et altus) пульс, высокое систолическое и низкое диастолическое АД, расширение границ сердца, смещение высокого приподнимающего верхушечного толчка влево и вниз, выслушивание диастолического шума на аорте – являются признаками недостаточности аортального клапана.

* общее ожирение, лунообразное лицо, отложение жира над ключицами, кровоподтеки на теле, отеки, стрии (белые, шириной более 1 см), признаки гирсутизма, угри (не на лице), атрофия мышц и при наличии жалоб на нарушение или полное отсутствие менстру-

9

ального цикла до наступления менопаузы – признаки, указывающие на болезнь (или синдром) ИценкоКушинга

* потливость, покраснение лица, чувство жара, сердцебиение, тремор рук при наличии жалоб на периодически выраженные головные боли, сопровождающиеся резким повышением АД - являются признаками возможной феохромоцитомы.

Для пациентов с повышенным уровнем АД необходимо проанализировать и дать прогноз стратификации развития сердечно-сосудистых осложнений, учитывая данные таблицы № 3 Таблица 3. Критерии стратификации риска

10