6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_

сии все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование не однозначно.

БЛОК II Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10-О16)

Для лучшего понимания генеза повышения артериального давления у беременных женщин используется чаще всего классификация предложенная Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г., которая включает следующие формы:

Хроническая гипертензия:

А) Повышение АД отмечалось до беременности или ранее 20 недели беременности и сохраняющееся в течение 6 недель после родов

В) Если прирост АД после 20 недели беременности превышает более 30 мм.рт. ст АДс, а АДд более чем 15 мм.рт.ст., чем до 20 недели

Преэкламсия –экламсия (состояние, при котором после 20 недели беременноси развивается АГ наряду с протеинурией и (или) генерализованным отеком)

Предэкламсия на фоне хронической гипертензии Гестационная гипертензия (АГ беременных) – повышение АД после 20 недель бере-

менности у женщин с нормальным АД в анамнезе и нормализующееся до 6(12) недели после родов Также выделяют дополнительные формы течения АГ у беременных:

Транзиторная гипертензия – гипертензия во время беременности, родов и послеродового периода без протеинурии и генерализованного отека, если АД нормализуется в пределах 10 дней после родов Неклассифицируемая гипертензия – состояние, не позволяющее классифицировать гипертензию ввиду недостатка информации

Для решения вопроса о возможной планируемой беременности и возможных осложнений у женщин с повышенным уровнем АД, необходимо определить группу риска по данным Европейского общества кардиологов и ВНОК, секции изучения высокого артериального давления при беременности.

Группа риска при АГ у беременных

(Европейского общества кардиологов)

Низкий риск:

АД =140-160/90 мм рт ст + отсутствие изменений со стороны органов-мишеней

Высокий риск:

АГ с признаками поражения органов мишеней и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями почек, коллагенозами, сахарным диабетом, отягощенным акушерским анамнезом

Степени риска развития осложнений у беременных с АГ (М.М. Шехтман -1999)

1 степень - минимальная, осложнения не более у 20%. Соответствует 1 стадии ГБ с высоконормальным АД (от 130/85 до 139/89 мм рт.ст.) и 1 степени повышения АД (САД -140- 149 мм рт.ст. и ДАД 90-99 мм рт.ст.)

Беременность при 1 степени риска допустима

2 степень риска соответствует 2 стадии ГБ с 1-2 степенью повышения АД (САД-160-

179 м рт.ст., ДАД -100-109 мм рт. ст.). Частота осложнений до 25-50%.

При 1 -2 стадии ГБ и нормальной функции почек большинство беременностей заканчивается благополучно для матери и плода При наличии частых гипертонических кризов - прерывание беременности

3 степень риска - максимальная, ей соответствуют 2-3 стадии ГБ, 3 степень повышения АД (180/110 мм рт.ст. и выше). Риск развития осложнений более 50%. Течение артериаль-

42

ной гипертонии ухудшается. Высокий риск материнской и детской смертности. Беремен-

ность - абсолютно противопоказана

Осложнения артериальной гипертензии во время беременности

Таблица

43

дегидрогеназа, мазок крови и коагумаркируют степень эндотелиальной проницаемоляционный профиль сти (гипоальбуминемия), наличие гемолиза (по-

вышение уровня пируват дегидрогеназы, шистоцитоз, сфероцитоз) и возможной коагулопатии. Включая тромбоцитопению

Ведение беременных с повышенным артериальным давлением (госпитализация, сроки родоразрешения)

1. Контролируемая АГ при беременности

Госпитализация трижды в течение беременности в специализированные стационары Первая госпитализация – в сроки до 12 недель беременности (для уточнения диагноза и решения о возможности вынашивания плода)

Вторая госпитализация - 25-32 неделя беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки или максимальной гемодинамической нагрузки). Комплексное обследование и подбор соответствующей терапии Третья госпитализация – предродовая – за 2-3 недели до предполагаемого срока ро-

дов (подготовка к родам, тактика ведения родов, подбор соответствующей терапии).

2. Неконтролируемая АГ при беременности

Госпитализации проводят:

-при ухудшении состояния или при повышении АД более 140/90 м рт. ст.

-развитии гипертонического криза, стенокардии или СН

-появлении признаков гестоза или неблагополучии плода.

Рекомендуемая тактика ведения родов:

При 1 стадии ГБ – возможны через естественные родовые пути при тщательной гипотензивной терапии и обезболивании (катетеризации вены, мониторинг АД через каждые 15 минут).

При повышении АД в/в 3-5 мл 1% дибазола, реже 1 мл 0,01% клофелина в 10 мл физ.р- ра При 2 стадии ГБ – кесарево сечение.

Метод обезболивания – перидуральная анестезия лидокаином.

Женщина находится под капельницей и проводится постоянный мониторинг АД

Сроки родоразрешения:

38-40 недель (контролируемая ГБ)

32-36 неделя (плохо контролируемая ГБ или присоединившейся поздний гестоз даже легкой степени)

Наблюдение:

Диспансерный учет (терапевт, акушер): при 1 степени риска – амбулаторно в первой половине беременности 1 раз в 2 месяца, во второй –ежемесячно.

При 2 степени риска - амбулаторно 1 раз в 2 недели + повторные госпитализации

Охранительный режим:

Больничный лист – (рекомендуется) с ГБ 1 стадии - на 20-24 недели беременности При 2 стадии ГБ – с установления беременности Диета (Магне В6)

Полноценный сон (8-10 часов)

Седативная терапия:

Травы: пустырник, боярышник, земляника лесная, сушеница болотная Легкие транквилизаторы: нозепам, тазепам, фенозепам, грандаксин (нельзя более 2-3 недель –атония кишечника, пассивность)

44

Нельзя: элениум, реланиум, седуксен в первые 3 месяца и последний месяц беременности (динамическая кишечная непроходимость и затруднение дыхания у новорожденных)

Нельзя: бромиды, барбитураты, фенобарбитал, препараты, содержащие белладонну: (белоид, белласпон)

ВНИМАНИЕ!!!

Показания для назначения медикаментозной терапии:

*Уровень АД > 170/110 мм рт ст.- является «категоричным» критерием назначения антигипертензивной медикаментозной терапии (угроза высокого риска инсульта или эклампсии)

*Хроническая артериальная гипертония (ГБ) без поражения органов – мишеней и признаков гестоза - начало антигипертензивной терапии рекомендовано при уровне

АД ≥ 150/95 мм рт.ст.

*Наличие у беременной женщины хронической артериальной гипертонии (любого генеза) с поражением органов-мишеней или при гестационной артериальной гипертензии или при признаках гестоза (сочетанного гестоза) – назначение антигипер-

тензивной медикаментозной терапии при АД ≥140/90 мм рт.ст.

*Риск развития преэкламсии: «ролл-овер тест» - повышение ДАД более чем на 20 мм рт.ст. при повороте женщины с левого бока на спину

Повышение АД >150/100 мм рт.ст. является основанием для госпитализации

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии:

Не рекомендуется значительное ограничение соли Рекомендуется увеличение содержания кальция в пище Психотерапия Физиотерапия

Принципы терапии АГ у беременных:

*Определение индивидуального для каждой пациентки уровня целевого АД

*Определение оптимального срока и тактики ведения родов

*Решение вопроса об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении

*Индивидуальный подбор препарата первой и при необходимости второй линии

*При подборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать действие лекарственных препаратов:

Тератогенное действие – первые 3-8 недель

После 12 недели – препараты, ухудшающие гемодинамику у матери

!!! Назначение антигипертензивной терапии у беременных носит рекомендательный характер Назначение антигипертензивной лекарственной терапии с учетом доказанной эффек-

тивностью и доказанной безопасностью.

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев Американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administration (FDA-2002 г.).

Медикаментозное лечение АГ во время беременности:

Степень 1-2

Препараты первой линии:

Метилдопа 500 мг 2-4 р/сутки Препараты второй линии:

Лабеталол 200-600 мг 2 р/сутки (метопролол 50-100 мг 2/сутки)

Пиндолол 5-15 мг 2 р/сутки Окспренолол 20-80 мг 2 р/сутка Нифедипин SR 2040 мг 2 р/сутки

45

Препараты третьей линии: метилдопа + препараты второй линии или гидралазин клонидин 0,75-0,15 мг 2-4 р/сутки

Степень 1-2

При наличии заболеваний почек: Диуретики - гипотиазид 50 мг 1 р/сутки

Препараты третьей линии:метилдопа + препараты второй линии или гидралазин клони-

дин 0,75-0,15 мг 2-4 р/сут При наличии заболеваний почек:

Диуретики - гипотиазид 50 мг 1 р/сутки

Степень 3

Гидралазин 5-10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 мин до 30 мг или в/в введение 3-10 мг/час Лабеталол 10-20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 минут или в/в введение 1-2 мг/час

при рефрактерности к препаратам первой линии - диазоксид или натрия нитропруссид

Рекомендуемые антигипертензивные препараты при беременности:

Ан. Са: веропамил, нифедипин-ретард, нифекард –XL, исрадипин, амлодипин, лацидипин, нисолдипин Верапамил (изоптин, феноптин) или амлодипин - в любые сроки

В-блокаторы: лабетолол, метопролол, небиволол, можно вискен и тразикор (кроме атенолола) менее безопасны в III триместре

Нельзя сочетать назначение магния сульфат и Ан.Са., верапамил и В-блокаторы

Несмотря на то, что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфаблокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии беременной женщине - очень ответственное и сложное дело, которое требует учитывать все плюсы и минусы этого лечения.

Преимущества и недостатки метилдопы

46

47

ВНИМАНИЕ !!! Нельзя использовать при беременности:

Ингибиторы АПФ Блокаторы АТ1 -рецепторов

Дилтиазем, нитрендипин, фелодипин Диуретики - использование ограничено Тиазидные диуретики в период лактации Предуктал (триметазидин)

IV. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Гипертонический криз - это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих ГБ или симптоматическими АГ и сопровождающиеся нарушением вегетативной нервной системы, усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Отсутствует четкая зависимость между клиническими проявлениями криза и величиной АД. Типичные клинические проявления гипертонического криза могут возникать у больных АГ и при умеренном повышении АД, т.е. цифры повышения систолического и диастолического АД индивидуальны у каждого конкретного больного, т.к. развитие клинической симптоматики криза обусловлено не только самим фактом повышения АД, но и состоянием ауторегуляции мозгового и коронарного кровотока.

Развитие ГК возможно и у лиц, не страдающих АГ, например, при острой гипоксии, отеке легких, преэклампсии, приступах бронхиальной астмы, пароксизмальной тахикардии, острой порфирии, смещении "блуждающей" почки, печеночной колике, ущемлении грыжи, кровоизлиянии в мозговые центры, регулирующие АД, в отдельных случаях острого ИМ. Особое место занимают симпатико-адреналовые ГК у больных с диэнцефальным синдромом, при тяжелых повреждениях спинного мозга, а также у некоторых здоровых людей в чрезвычайных обстоятельствах.

Необходимо учитывать, что внезапные перепады АД приводят к нарушению ауторегуляции жизненно важных органов и вызывают повреждения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.

ПУСКОВЫМ МЕХАНИЗМОМ или провокационными моментами ГК могут быть: 1) отрицательные эмоции или психические травмы (и не всегда острые)

2)чрезмерное потребление соленой пищи.

3)изменение погоды,

4)повторяющиеся ишемические мозговые реакции - у пожилых людей преимущественно за счет вертебробазиллярной недостаточности и атеросклероза экстракраниальных артерий с повреждением барорефлекторного аппарата

5)усиление агрегации тромбоцитов

6)повышение серотонина в ЦНС,

7)синдром апноэ во сне ( связанные с эпизодами асфиксии и альвеолярной гиповентиляции во время сна),

8)состояния, приводящие к снижению содержания кислорода в крови и тканях, что стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов

9)повышение активности симпатической нервной системы

10)повышение внутричерепного давления

11)иногда с воздействием инфекционных заболеваний

12)внезапное прекращение приема клофелина, бета-блокаторов

13)лечении ингибиторами МАО

14)повышение чувствительности альфа1адренорецепторов резистивных сосудов ("сенсибилизация) к катехоламинам как следствие длительного лечения симпатилитиками (допегид, изобарин)

15)введение диуретика больному с феохромоцитомой

48

16) приеме пищи, содержащей большое количество тирамина (шоколад, сыр, куриная печень, икра, дрожжи, алкогольные напитки)

Эндогенные факторы:

17)состояния, при которых возникает вторичный альдостеронизм

18)состояния, характеризующиеся избыточным образованием ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острая ишемия мозга и сердца,

19)рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома простаты, нефроптоз, холецистит, панкреатит)

Достаточно часто встречаются "рикошетные" кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активируется РААС-система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО при относительном повышении общего периферического 3 сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных - для них

характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.

Выделяют гипертонические кризы:

А) по уровню величины АД, т.е.

I)Изолированные систолические

II)Систоло - диастолические

Б) по типу центральной и периферической гемодинамики гиперкинетические эукинетические гипокинетические

Классификация гипертонических кризов по по А.Л. Мясникову-1954 г (2 типа):

1.Гипертонические кризы 1 типа, неосложненные, протекают преимущественно как сим- пато-адреналовые с вегетативно-сосудистой симптоматикой или кризы гиперкинетического типа (иногда кризы могут проходить по гемодинамическим характеристикам как гипокинетический тип).

2.Гипертонические кризы 2 типа, осложненные, гипокинетического типа - с нарушениями состояния мозга, сердца, почек.

Таблица 32

49

50