6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_

фуросемид, декса-

метилдопу, резер-

метазон

пин). Диазоксид

может уменьшать

мозговой кровоток.

Острое нарушение

Магния сульфат

Никардипин,

От гипотензивной

мозгового крово-

в/в, нифедипин п/я,

Нитропруссид в/в

терапии следует

тока

дибазол в /в

воздержаться, если

АДд не превышает

120 мм рт.ст.

Острая сердечная

Нитраты, мочегон-

Нитроглицерин,

При систоличес-

недостаточность

ные, морфин

лазикс, морфин

кой НК бета-

адреноблокаторы и

антагонисты каль-

ция не назначать,

т.к. они снижают

сердечный выброс.

Инфаркт миокарда

Нитраты, бета-

Нитроглицерин в

Нифедипин и дил-

адреноблокаторы,

сочетании с лабе-

тиазем не приме-

иАПФ, морфин

талолом или эсмо-

нять

лолом. Если кон-

троль АД не дос-

тигнут, добавляют

никардипин

Расслаивающая

Натрия нитропрус-

Бета-адреноб-

Бета-адренобло-

аневризма аорты

сид (или нифеди-

локаторы в/в с по-

каторы вводить

пин) + бета-

следующим вве-

перед введением

адреноблокаторы

дением нитро-

нитропруссида.

или верапамил

пруссида или мо-

Прямые вазодила-

нотерапия лабе-

таторы (н-р гидра-

талолом в/в

лазин и диазоксид)

противопоказаны.

Отмена клонидина

Клонидин п/я, или

Лабеталол в/в или

Бета-адренобло-

в/в, или в/м.

альфа-адренобло-

каторы не назна-

каторы + возоб-

чают, т.к. они без

новление приема

прекрытия альфа-

препарата

адреноблокаторов

могут привести к

более высокому

АД.

Послеоперацион-

Лабеталол, никар-

Нельзя -

ная гипертензия

дипин, нитропрус-

триметафан

сид

АГ, обусловленные применением

лечениеАГ

Симпатомиметических препаратов и инги-

Бетаблокаторы

биторов МАО

Лабеталол

Пероральных противозачаточных

ИАПФ

средств *

Диуретики

Спиронолактон

Глюкокортикостероидов

Диуретики

Спиронолактон

Бета-адреноблокаторы

ИАПФ

Препаратов из корня солодки

Диуретики

(содержится в некоторых сортах

Спиронолактон

жевательного табака)

Кокаина

Фентоламин

Бета-адреноблокаторы

Циклоспорина

Лабеталол

Центральные альфа-адреномиме-

тические средства и противопока-

заны - верапамил, никардипин,

дилтиазем (> уровень циклоспо-

рина)

НПВС

Диуретики

(перейти по возможности на па-

рацетамол или повысить дозу

гипотензивных средств)

лечение

–

транссфеноидальное удаление опухоли.

Адъювантная терапия бромокриптин, октреотид

ПЕРВИЧНЫЙ

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ:

Таблица 39

Распространенность

< 1% всех случаев АГ

этиология

Аденома надпочечников – 60%, двусторонняя гиперплазия над-

почечников – 40%

Клиническая

Гипокалиемия < 3,5 мэкв/л (спонтанная или на фоне мочегонных

картина

препаратов)

Другие непостоянные проявления: тяжелая гипокалиемия при

лечении диуретиками, гипомагниемия, незначительный метабо-

лический алкалоз, миалгия, судороги, мышечная слабость, по-

лиурия, полидипсия, нарушение толерантности к глюкозе, не-

обычайная утомляемость, необъяснимые парестезии, множест-

венные кисты почек

Скрининг

Активность ренина плазмы < 1 нг/мл/ч

Отношение альдостерон/ренин в плазме > 20

Суточная экскреция калия > 30 мэкв – продолжают обследова-

ние

Диагностика

Суточная экскреция альдостерона, натрия, кортизола, актив-

ность ренина плазмы в вертикальном положении, уровень калия

плазмы

КТ, МРТ, сцинтиграфия надпочечников

Двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен

лечение

Двусторонняя гиперплазия надпочечников – калийсберегающие

препараты

Аденома надпочечников – хирургическое лечение

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Таблица 40

Распространенность

<1 % всех случаев

этиология

Более чем в 80% случаев – одиночная доброкачественная опухоль

надпочечников, продуцирующая норадреналин.

10% феохромоцитом –злокачественные, 10% - двусторонние, 10%

-семейная предрасположенность.

Клиническая

50% - постоянная АГ, 50% - кризовый характер, (в отдельных

картина

случаях АГ нет вообще), сердцебиение, головная боль, потли-

вость, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толе-

рантности к глюкозе (кризнапряженность, страх, бледность, хо-

лодный пот, тремор рук, тяжесть в затылке, ухудшение зрения,

иногда-слуховые или зрительные галлюцинации, ангинозные боли

за грудиной. Сильные, схваткообразные боли в подложечной об-

ласти, ЧСС> 160 в 1 мин.)

Скрининг

Уровень катехоламинов в плазме крови > 2000 пг/мл. Если этот

показатель составляет 5002000 пг/мл, то проводят клонидиновую

пробу.

Диагностика

Клонидиновая проба: берут кровь на содержание катехоламинов

в плазме и дают 0,3 мг клонидина. Через 3 ч. повторно берется

кровь на содержание катехоламинов. Если через 3 часа уровень

катехоламинов не снижается более чем на 50%, то подозрение

на феохромоцитому.

КТ, сцинтиграфия надпочечников, селективная ангиография

Лечение

Неотложное лечение тяжелой АГ: фентоламин в/в

Хирургическое лечение

феноксибензамин или доксазозин, альфа-метилтирозин

РЕНОВАСКУЛЯРНЫЕ ГИПЕРТОНИИ

Таблица 41

распространенность

1% всех случаев АГ, 20% всех случаев резистентной АГ, 30% всех

случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ

этиология

Атеросклероз- 2/3 всех случаев. Чаще у мужчин среднего и пожи-

лого возраста. Обычно поражается устье и

проксимальная 1/3 почечной артерии.

Фибромышечная дисплазия – 1/3 всех случаев. Чаще у

молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3

почечной артерии.

В 25% случаев поражение носит двусторонний характер

клиника

начало в возрасте менее 30 и более 50 лет

* АД устойчиво к обычному лекарственному лечению

* внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление

ранее контролируемой АГ

* быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия

* шум в центре эпигастральной области, распространяющийся

латерально

* необъяснимые повторяющиеся отеки легких

Диагностика

Каптоприловая проба: кровь на исходный уровень ренина плазмы

+ дают каптоприл 50 мг внутрь в 10 мл воды и через 60 минут по-

вторно кровь на ренин.

Проба (+), если активность ренина после стимуляции выше

12нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10нг/мл/ч, а относи-

тельный прирост –150% Почечная артериография с определением

активности ренина в почечных артериях

лечение

Хирургическое или антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуре-

тики

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Таблица 42

распространенность

< 0,1 –0,2% всех случаев АГ

этиология

Одиночная аденома –70%, гиперплазия всех четырех паращито-

видных желез –10%; обычно носит семейный характер и является

одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза

типа I и II; рак - < 5%

клиника

Первичный гиперпаратиреоз часто протекает бессимптомно, то

выявление данной патологии в 10-20% происходит случайно

– после анализа биохимических показателей. Первым

проявлением часто служит гиперкальциемия после начала

терапии диуретиками.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза базируется на опреде-

лении уровня кальция и паратгормона. Симптомы варьируют и

могут включать утомляемость, слабость, почечные нарушения

(полиурия, никтурия, в 50% случаевмочекаменная болезнь),

слабость проксимальных групп мышц и неспецифические сустав-

ные проявления.

диагностика

Повышение уровня кальция и паратгормона в сыворотке.

Лечение

Паратиреоидэктомия