Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

2.11 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 208 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм


брюшной	аорты		до	недавнего			времени обзорнаябыла
рентгенография			брюшной	полости.		Признаками		заболевания
считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки(рис. 17). На ос-
новании этих изменений диагноз устанавливали, по данным разных
авторов, в 50-97% случаев (Gore J., Hirst A. E., 1973 г.;
Collin J., 1990 г.). Однако с появлением современных неинвазив-ных и
информативных		методов		этому	способу		диагностики		придают
второстепенное		значение		вследствие			малой	диагностической

ценности.

Наиболее широко для диагностики АБА в настоящее время используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и особенно его разновидность - цветное дуплексное сканирование (ДС) (Сандриков В.

А. и др., 1996 г.; Спиридонов А. А. и др., 1999 г.; Lindholt J. S. et al., 1999 г.). Это связано с его доступнос-

Рис. 17. На обзорной рентгенограмме брюшной полости -и за брюшинного пространства определяются контуры -каль цинированной аневризмы брюшной аорты(указаны стрелкой). Снимок произведен в процессе внутривенной урографии.

тью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода(чувствительность и информативность) составляет 95—100%, поданным разных авторов

(Kremer H. et al., 1984 г.; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992 г.; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992 г.; Lindholt J. S. et al., 1999 г.).

Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах ±0,3 см (Hollier L. et al., 1992 г.). С помощью этого метода возможно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы (рис. 18). Немаловажной особенностью УЗС является его относительная дешевизна(Vowden P. et al., 1989 г.).

Благодаря всему этому УЗС стал методом выбора при проведении популяционных скринин-говых обследований для выявления АБА (Гамбарин Б. Л. и др., 1986 г.; Кохан Е. П. и др., 1992 г.; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992 г.; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992 г.;

Борисов И. В. и др., 1996 г.; Scott R. А. et al., 1988 г.; Morris G. Е. et al., 1994 г.;

Lindholt J. S. et al., 1999 г.). Возможность дополнительного окрашивания улучшает в сравнении с серошкальным изображением визуализацию

структур

аневризмы:

стенок,

атеросклеротичес-ких

бляшек,

пристеночных

тромбов, сохраняющегося

просвета (рис.

19).

Недостатком

методики,

особенно

тучных

больных, являются

трудности в определении взаимоотношений АБА с висцеральными,

почечными

подвздошными

артериями(Григорян

Р. А., 1985 г.;

Казанчян П. О. и др., 1992 г.; Сандриков В. А. и др., 1996г.).

При

ультразвуковом

исследовании по методике, принятой

НЦССХ

им.

А. H. Бакулева

РАМН,

производилось

продольное

поперечное сканирование брюшной аорты сразу под диафрагмой, над

бифуркацией

и в зоне наибольшего

расширения

диаметра

аорты,

также определялись проксимальный уровень АБА, ее «шейка», размер и положение относительно уровня почечных артерий, конечнои ,

дистальный уровень поражения, распространение аневризмы на подвздошные артерии.

Важной информацией служили данные о состоянии - внутри мешкового тромба и кальциноза стенок аорты. На рис. 20 представлена атеросклеротическая веретенообразная аневриз-

Рис. 18. Поперечное и продольное ультразвуковое сканирование брюшной аорты, выявляющее расслоение ее стенки. ААА — ложный просвет.

ма брюшной аорты с циркулярным тромбозом и девиацией аорты влево. Размеры аневризмы: поперечный наружный диаметр — 57,5—

55,9 мм; поперечный внутренний диаметр — 28,0—15,5 мм;
продольный размер — 57,9—85,5 мм; диаметр проксимальной шейки
— 21,8 мм, диаметр дистальной шейки — 13, 3 мм. Присте-ночный
тромбоз	аневризматического		мешка	при	ультразвуковом
сканировании по обычной методике не виден, однако с помощью
допплеровской приставки со специальной программой он достаточно
информативно фиксируется по наличию или отсутствию кровотока на
поперечных	сканах. На	рис. 21	представлена		большая
атеросклеротическая		веретенообразная		аневризма -		инфра
ренального	отдела брюшной аорты		с тромбозом по		передней	и

задней стенкам, переходящая на область ее бифуркации, с анев-
ризматическим расширением и деформацией начальных отделов
общих подвздошных артерий. Размеры аневризмы: 115—63 — 74,3
мм, диаметр дистальной шейки аневризмы — 35 мм.
Кальциноз также можно оценить ориентировочно по усилению
эхосигналов и наличию«следовой дорожки», возникающей за пе-
трификатом. Полученные с помощью УЗИ данные были всегда -до
статочны для выработки плана оперативного вмешательства, и ин-
траоперационных неожиданностей нами не отмечено (рис. 22).
С помощью рентгеноконтрастной ангиографии нам не удалось
точно определить размеры АБА 42,9%у				больных из-за наличия
внутримешкового пристеночного тромбоза. При ультразвуковом
сканировании этих проблем практически нет. Его результаты, как
правило, совпадали с интраоперационными, и разница в измерении
размеров АБА в среднем составила3±0,2 мм, что не является
существенным.
Приведем для иллюстрации выписку из истории болезни одного
пациента:
	Больной Д., 70 лет, поступил в отделение с жалобами на
боли в животе и наличие пульсирующего образования. Болен год.
При осмотре общее состояние больного удовлетворительное.
При	пальпации	живота	в	мезогастраль-ной	области
определялось пульсирующее образование
76

размером	13х8	см,	с систолическим			шумом	над	. нимПри
ультразвуковом исследовании на продольных и поперечных
сканограммах (рис. 23) четко видна					аневризма брюшной			аорты
(размер 11,6х 6,0 см).
При рентгеноконтрастной ангиографии наличие аневризмы
не вызывало сомнений, однако размеры ее, по данным этого
исследования,		были	меньше (8,0х5,5		см) (рис. 24). Клинический
диагноз: аневризма брюшной аорты.
Произведена операция. Аневризма брюшной аорты была
расположена		в инфраренальном			отделе(размер 12х7 см),
полость ее тромбирована. Произведена резекция аневризмы с
замещением аорты прямым аллопротезом, эндар-терэктомия
из нижней брыжеечной артерии с имплантацией в протез на
аортальной площадке (рис. 25).
Послеоперационный				период	протекал		гладко. Б льной
выписан в удовлетворительном состоянии.
Ультразвуковая диагностика разрывов АБА имеет								ряд-	пре
имуществ	перед	ангиографическим			исследованием. Это			прежде
всего простота, меньшее время исследования и большая инфор-
мативность по сравнению с ангиографией, которая далеко не всегда
позволяет диагностировать наличие гематомы. Тампонада отверстия
в стенке аорты дезинформирует интерпретаторов ангиограмм.
Забрюшинная гематома имеет несколько вариантов изображения.
Контуры ее обычно неровные, трудно дифференцируются, но тем не
менее	прилегают		к	стенке		аневризматического.			мешка
Тромботические массы определяются как неоднородная структура.
При разрыве, как правило, устанавливают нарушение целост-
ности всех трех слоев стенки аорты, что позволяет достаточно часто
(примерно у половины больных) точно локализовать место разрыва.
С помощью УЗИ можно определить даже величину разрыва стенки
АБА, которая бывает достаточно большой —1-4 см.
Забрюшинная		гематома		обычно	имбибирует		задний листок
брюшины, утолщает его, и это при определенном опыте дает воз-
можность фиксировать его на экране монитора. В норме при по-
								77

Рис. 24. Ангиограмма больного Д.

Рис. 25. Схема патологии и операции больного Д., 70 лет. 82

150 больных с поражением магистральных артерий 13и — с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе и чувство усиленной пульсации (Спиридонов А. А. и др., 1992 г.).Следует сразу отметить, что ни у одного из этих13 больных диагноз не подтвердился: у одного выявлена киста брюшной полости, у двух — опухоли, у остальных — девиация брюшной аорты на фоне артериальной гипертензии.

На экране ультразвукового сканера нормальная брюшная аорта представляет собой конус, суживающийся от супрареналь-ного отдела к бифуркации: диаметр аорты в поддиафрагмаль-ном отделе у мужчин в среднем составил 23,4±0,6 мм, а над бифуркацией — 18,8±0,5 мм, у женщин он меньше — соответственно 19,5±0,5 и 16,4±0,3 мм (р<0,05).

У больных с артериальной гипертензией средние показатели -ди аметра брюшной аорты были выше (под диафрагмой 26,8±0,9 мм, над бифуркацией — 23,4±1,4 мм), чем у лиц с нормальным артериальным давлением (соответственно 23,4±0,6 и 18,8±0,5 мм; р<0,05).

Поскольку большинство обследованных больных имели -забо левания магистральных сосудов или артериальную гипертензию, то процент выявления АБА оказался достаточно высоким— 6,1. Среди


больных	с ишемией	нижних	конечностей		этот	показатель был
несколько	выше — 6,9% (7 из		102 больных),		причем	при изо-
лированных поражениях бедренной артерии подколенного сегмента
АБА не	обнаружена ни у одного. При поражении подвздошного
сегмента частота выявления АБА достаточно высока — 8,3%.
Эти	показатели	свидетельствуют		о ,	чтотом механическое

препятствие кровотоку в проксимальных отделах артерий нижних конечностей способствует формированию АБА. Очевидно, при этой локализации атеросклероза одновременно поражается и сама стенка инфраренального отдела аорты, что в конечном итоге и определяет развитие аневризм.

Среди больных с артериальной гипертензией частота АБА была еще выше — 11,9% (8 из 67 больных), а при сочетании ее с хронической ишемией нижних конечностей самой высокой— 20,0% (5 из 25 больных). При хронической ишемии нижних конечностей у больных с нормальным артериальным давлением частота АБА была равна лишь 2,6% (2 из 77 больных).


Таким образом, основополагающим фактором для развития АБА
в инфраренальном отделе служит атеросклеротический процесс на
фоне артериальной гипертензии в сочетании с окклю-зирующими
заболеваниями		артерий		нижних		конечностей, особенно		в
проксимальных ее отделах — в подвздошных артериях, Именно эта
группа больных и должна подвергаться обязательному скринингу на
наличие АБА даже при отсутствии какой-либо симптоматики.
Обращает на себя внимание и тот факт, что среди 6 больных с
аневризмами грудной аорты(исключая посттравматические) у двух
при УЗИ обнаружены асимптомные АБА, что составляет по частоте
33,3%.	Следовательно,		все		больные	с	рентгенологически
диагностированными			аневризмами			грудной	аорты	должны
обязательно подвергаться ультразвуковому сканированию брюшной
аорты для установления у них возможного развития асимптомных
АБА. Малое количество наблюдений не должно быть причиной
сомнений	в	справедливости			этого	вывода. При	применении
специального статистического метода определения доверительных
границ относительного показателя в генеральной совокупности с
помощью	инструментального			исследования доказано 95%с -ной
вероятностью прогноза (р=95%), что АБА должны выявляться у
больных с аневризмами грудной аорты не реже, чем в 27,1% случаев,
и не	чаще, чем	в 39,5%.		Этим	же статистическим методом
определено число больных с теми или иными поражениями аорты и
магистральных артерий, у которых обнаружены АБА (табл. 16).
Для	медико-биологических				исследований		достоверными
считаются доверительные границы, установленные с вероятностью
безошибочного прогноза в95% и					более (р=95%). Доверительные
границы	относительного			показателя		позволяют		судить	о
распространенности патологии в генеральной совокупности по
наблюдениям, сделанным в выборочной популяции.
Компьютерную томографию проводили у наших больных на
аппарате	3-го	поколения «Томоскан-СН»				фирмы	«Филлипс»

(Голландия), в котором используется принцип прямого веерного луча с вращающимся массивом детекторов и пульсирующим источником рентгеновского излучения. Геометрия данного сканера

Таблица 16

Доверительные границы и характер поражения дуги аорты и ее ветвей

Характер и локализация								Частота	Доверительные
						выявления АБА,			Доверительные
				Число		выявления АБА,			границы
поражения аорты и ее				Число			по данным		границы
поражения аорты и ее				больных			по данным		относительного
ветвей				больных				нцссх	относительного
ветвей						абс.		нцссх	показателя, %
						абс.		%

Общая скрининговая группа			150		19	6,7		2,7—10,7
Аневризмы грудной аорты			6	2	33,3		27,1—39,5
Артериальная гипертензия			67		8	11,9		4,0—19,8
Вазоренальная гипертензия				36	2	5,0		0—13,3
Хроническая ишемия
нижних конечностей		102		7	6,9	1,9—11,9
Хроническая ишемия
нижних конечностей +
артериальная гипертония			25		5 20,0			4,0—36,0
Ишемическая болезнь
сердца	57	6	10,5		4,0-36
Ишемическая болезнь
сердца + хроническая
ишемия нижних конечностей			45		6	13,3		3,3—23,3
Окклюзионные поражения
ветвей дуги аорты		57		2	3,5	0—8,6
Окклюзии висцеральных
артерий (чревного ствола и
верхней брыжеечной
артерии) __ _	300			—
оптимальная	для	получения				компьютерно-томографических - изо
бражений высокого		качества				при		возможно	минимальной дозе

облучения больного. Минимально и время самого сканирования, а


также	обработки		получаемых		результатов, что	обеспечивает
практически		одновременную		реконструкцию		изображения. Мак-

симальный темп сканирования— 12 срезов в минуту. Анод трубки обладает повышенной теплоемкостью, что позволяет выпол-

нять непрерывно до40 сканов в максимальном режиме(рис. 26). Спиральная томография выполнялась на компьютерном томографе

«Toshiba Xpress HS-1».

Предварительной подготовки больного не требуется. На первом этапе выполняют стандартное компьютерно-томографичес-кое исследование брюшного отдела аорты, начиная с уровня ее висцеральных ветвей, что позволяет легко выявить проксималь-ный уровень поражения, всегда достаточно точно фиксируемый при УЗИ.

При нормальном диаметре интервисцерального сегмента аорты делают 2-3 томограммы с толщиной среза 8 мм и шагом стола 18-24 мм (рис. 27). При этом обычно достигается уровень левой почечной артерии. Ниже этого уровня шаг стола уменьшается 4до—5 мм,

получается изображение обеих почечных артерий и начального отдела (шейки аневризмы брюшной аорты). Ни-

Рис. 26. Ангиограмма (а.) и компьютерная томограмма в режиме SSD (6) больного с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 208 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Кардиология

#
24.03.20241.07 Mб0Бета-блокаторы Давыдова И.В..pdf
#
24.03.20242.68 Mб0Бета_аденоблокаторы_при_наруш_ритма_сердца.ppt
#
24.03.20244.97 Mб0Биохимические_и_генетические_особенности_реализации_патогенности.pdf
#
24.03.2024667.76 Кб1Блокады ножек пучка гиса .pdf
#
24.03.2024735.99 Кб0БНОК_Диагностика_и_лечение_острых_коронарных_синдромов_с_подъемом.pdf
#
24.03.20242.11 Mб0Бокерия Л.А. Аневризмы аорты.pdf
#
24.03.202488.88 Mб0Болезни сосудов и сердца..pdf
#
24.03.20246.11 Mб0болезни ССС.pdf
#
24.03.2024844.28 Кб0Болезни_сердечно_сосудистой_системы_Клинические_классификации_Арыстанова.pdf
#
24.03.202494.9 Mб0Болезни_сердца_и_сосудов_Руководство_для_врачей_в_четырех_томах (1).pdf
#
24.03.202479.13 Mб0Болезни_сердца_и_сосудов_Руководство_для_врачей_в_четырех_томах (2).pdf